拉莫三嗪治療雙相情感障礙：如何用才能發揮最大功效？

拉莫三嗪（lamotrigine）是一種電壓敏感性鈉離子通道拮抗劑，臨床常用於治療癲癇及雙相障礙等。拉莫三嗪在臨床使用過程中有其獨特功效，但往往因療效不顯著被忽視。那麼如何使用才能發揮拉莫三嗪的最大功效？什麼時候應避免使用呢？以下是維克森林大學醫學院的情緒治療中心主任和臨床精神病學講師Chris Aiken, MD發表的一篇文章。

拉莫三嗪的預防作用比急性期治療效果更有優勢

拉莫三嗪作為「弱」情緒穩定劑名聲不佳。20世紀90年代連續5項隨機對照試驗（RCTs）對拉莫三嗪的療效提出質疑，這些試驗無一例外沒有觀察到其對雙相抑鬱症的效應（11名患者中只有1人有所改善）。直至2003年，基於兩項大型RCTs的可靠數據（均為1.5年），拉莫三嗪才獲得FDA批准用於新發雙相障礙的預防治療。

預防性療效並非是對失敗藥物的事後反思。相反，對於雙相情感障礙等慢性疾病的患者而言，預防作用才是藥物的主要終點。問題在於，預防性益處比急性期益處更難以辨別。因此，在放棄拉莫三嗪之前，應比較使用藥物之前和之後的發作頻率。能減少50%的發作頻率就說明藥物有效。

拉莫三嗪治療急性雙相情感障礙的起效時間更長

1990s年的這一系列令人失望的研究之後，最近的RCTs發現拉莫三嗪可用於急性雙相抑鬱症。不同的試驗持續時間可以解釋這些結果的差異。用4-6周時間滴定拉莫三嗪，在3周內達到完全劑量的大部分實驗結果為陰性；而延長數周后的結果更傾向於陽性。

拉莫三嗪多葯聯合治療需謹慎

如果需要快速起效，採用拉莫三嗪聯合非典型抗精神病葯治療。一旦拉莫三嗪生效，可逐漸減少非典型藥物，從而改善患者的代謝和神經肌肉健康（在2-6周時間內逐漸緩解）。拉莫三嗪與鋰的聯合用藥得到大型LamLit試驗和維持研究的支持，這些研究發現，拉莫三嗪對抑鬱發作有較強作用，而鋰則對躁狂發作有較好療效。

當日常情緒波動為主要問題，可考慮拉莫三嗪

大多數轉歸研究集中在雙相情感障礙的整體發作上，但對於這些患者而言，亞綜合征的情緒波動才是患者日常生活中常見的破壞性力量。在6個月的RCT情緒圖表分析中，使用拉莫三嗪可將這些日常情緒問題減少1.8倍。

日常情緒波動（快速循環型）會對工作和人際關係產生負面影響，混亂的壓力源會分散患者的潛在能力，從而又為患者製造了新一輪壓力。這種類型的循環往往在循環型人格障礙（CPD）和邊緣型人格障礙（BPD）中較為常見。

CPD和BPD有相似的癥狀，均對拉莫三嗪有反應

雖然CPD在臨床中極為常見，但還沒有對照藥物治療試驗。但以作者本人經驗來看，這類患者對拉莫三嗪反應良好。對照試驗確實支持拉莫三嗪在BPD中的作用，Cochrane綜述得出結論，在BPD中，拉莫三嗪優於抗抑鬱葯。BPD和CPD在雙相II型患者中極為常見（約40%），有推測認為，CPD代表BPD的氣質基礎。這兩種疾病有幾種癥狀重疊，如情緒不穩、易怒、拒絕敏感性、衝動等。

拉莫三嗪對雙相情感障礙的常見併發症很有效，但對單相抑鬱發作和躁狂發作無效

除了BPD，小型對照試驗發現拉莫三嗪可改善認知，減少雙相情感障礙患者的焦慮和可卡因使用（後者效果較輕）。對照試驗也支持其用於強迫症、人格解體障礙、創傷後應激障礙、難治性精神分裂症和肥胖。

儘管拉莫三嗪可以預防躁狂和混合發作，且沒有引發躁狂的風險，但在單相抑鬱症和急性躁狂發作的研究中並沒有取得較好結果。

拉莫三嗪的目標劑量為150-250mg/d，如與其他藥物聯用，需調整劑量

雖然最佳劑量需要個性化，但研究表明，對大多數患者而言，150-250 mg/d會達到最佳療效。在一項劑量比較研究中，拉莫三嗪200 mg的劑量優於50 mg（低劑量組）和400 mg（高劑量組）。靈活劑量研究傾向於達到150 mg/d（最大劑量為200mg）或250 mg/d（最大劑量為400 mg）。

最常見的藥物相互作用

丙戊酸鈉：會使拉莫三嗪血葯濃度加倍，因此聯用後可減少拉莫三嗪劑量；

卡馬西平：可使拉莫三嗪血葯濃度減少50％，因此聯用後加大拉莫三嗪劑量；

含炔雌醇的避孕藥：拉莫三嗪血葯濃度減少40％至60％，若為非激素性宮內節育器（IUDs）或釋放左炔諾孕酮的IUDs，則無相互作用。

儘管不推薦監測血清拉莫三嗪水平，但對於那些對該葯有異常反應的患者、UGT1A4多態性（可改變拉莫三嗪水平）或妊娠（孕早期之後拉莫三嗪水平明顯下降）則最好進行藥物監測。

避免葉酸與拉莫三嗪同用

儘管葉酸可以作為抗抑鬱葯和丙戊酸鈉的增效劑，但最近一項RCT證實，葉酸實為拉莫三嗪的抑製劑。目前還不清楚這種相互作用的機制，也不清楚葉酸鹽、亞葉酸或L-甲基葉酸鹽是否抑制拉莫三嗪的作用。

總之，要最大化拉莫三嗪的功效，需確定哪一亞群患者對拉莫三嗪有反應。

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