乳腺癌治療發展之路大家談
保乳術後放療實踐
山東省腫瘤醫院於金明院士
就乳腺癌保乳術後放療跟大家分享經驗，主要通過三個方面闡述：保乳術後腫瘤失敗風險、保乳術後局部乳房照射以及保乳術後區域淋巴放療。
一：保乳術後腫瘤失敗風險
影響腫瘤局部和區域複發的因素有以下幾點是我們必須要了解的：宿主因素，包括遺傳因素（BRAC1/2）、年齡、種族、合併症等；腫瘤因素，包括T&N情況及分期、ER/PR,HER-2,Ki-67（對乳腺來說受體因素比TN情況及分期更為重要）、病理分級/分型&LVI、分子與生物學因素等；治療因素，包括輔助化療、內分泌治療、靶向治療、放射治療等。
保乳術後局控率有以下幾個影響因素：第一，腫瘤負荷與患者年齡，原發灶和淋巴結與切緣及脈管等狀況；第二，分子生物學影響，ER, PR, Her-2, Ki-67等分子生物學指標都與局控率相關，三陰性乳癌的高複發率是生物學特性決定的，是更廣泛的切緣與更高的劑量所無法彌補的。同時，瘤床加量是任何分子型浸潤性癌無法免除的；第三，全身治療的影響:化療內分泌及靶向明顯降低局部失敗率，輔助化療可使局部複發降低:對＜50歲和50-69歲分別降低37%和30%內分泌治療也可降低複發率:三苯氧胺5年可降低50%的局部複發率絕經後5年阿那曲唑可進一步降低20%。保乳術後每減少4例局部失敗可減少1例患者死亡。
早期乳腺癌治療策略：以治癒腫瘤為目的，同時保證患者的生活質量。我們希望可以儘可能提高患者的治癒率，但是早期乳腺癌的療效（PFS、OS已經到達瓶頸）。
保乳術後的放療指征與選擇標準：選擇標準的制定至關重要，過於嚴格會導致過度醫療，而過於放鬆則會導致治療不足。要綜合考慮臨床病理及分子生物兩大因素再行決定。
乳腺癌放療模式的進展是由循證醫學到個體醫學再到智慧醫學，即精準醫學的過程。循證醫學解決的是標準和平衡的問題，是表觀學個體化，個體醫學是與循證醫學相依賴，解決的是優化與完善的問題，而精準醫學追求的是最大和最完美。治療決策是綜合臨床證據、臨床經驗及患者情況三方面決定的。乳腺癌治療倡導精準治療與全程管理理念。
乳腺癌放療方案選擇基於三個標準：有效、低毒、經濟。乳腺癌放療療效的評價與手術及化療相同，包括Survival;LocalControl;Quality三個方面。乳腺癌治療最高境界是把複雜的治療技術簡單化。在循證和精準醫學引導下做好個體化治療的加減法以及升級換代。近期3個大型回顧性分析均顯示:保乳+放療優於乳房切除。
研究表明早期乳腺癌局部失敗率逐漸降低（P＜0.01），其原因有以下幾點：G-1期腫瘤的增多、ER+腫瘤的增多、化療及內分泌治療的增多、更好的手術切緣控制等等。
2017年ASTRO提供的數據表明：N0/N1mi,HER2+患者接受TH+H 1年治療後，保乳手術及全切手術的7年無局部區域複發生存率分別為99.0%及98.0%,7年無病生存率分別為92.1%及95.2%。結論表明早期乳腺癌患者接受抗HER2治療後的局部複發率極低(7年時僅為0.8-1.9%）。同時全身治療增強後局控可帶來生存獲益下降。早期低危亞組BCT後(5年局部複發率＜1.5%)，特別是激素受體陽性接受內分泌治療、G-1期患者，為0.2%。
二、保乳手術乳房照射
保乳術後個體化精準放療是以減法為主，由全乳放療到大分割放療再到部分乳腺照射，最後部分患者可豁免放療（標準參考2016美國ASTRO）。
保乳加放療在任何T/N亞組均優於乳房切除，T1-2N0乳腺癌局部複發高危因素: T2者且未接受化療;高危因素的數目與LRR無顯著相關(p 0.54)。腫瘤局部複發預測因素:高危因素:≤50歲,存在DCIS,高級別浸潤癌;後者早期複發較多,前兩者對LR較大影響。
全乳照射後瘤床區加量照射研究表明：全乳腺照射後瘤床加量可以減少局部複發,但對總生存無顯著影響。而年輕患者瘤床加量可提高局控率。
大分割vs常規分割研究表明：生活質量大分割不劣於常規分割。ASTRO全乳大分割相對指證：1.年齡＞50歲；2.pT1-2 N0患者；3.保乳術後；4.未行化療；5.靶區劑量均勻性較好。而對於左側/肥胖/心臟病患者大分割應慎重應用。
早期乳腺癌PBI研究結果提示：採用術中電子線及術中X線技術的患者全乳放療的LRR優於部分乳腺照射，然而OR沒有明顯差別。
NCCN/ESMO/ASRTO對「低危人群」共同要求是：年齡較大(≥60歲)；單病灶或較小的多灶病變；浸潤性導管癌或低危DCIS；腫瘤切緣為陰性；未行新輔助化療；腋窩淋巴結陰性。
早期低危者保乳術後放療5年LRR較未放療患者降低，但OS無顯著差異。Luminal A型未能從放療中獲益。2015年一項研究結果顯示：≥70歲,ER+的pT1N0患者可以免除放療，而pT2N0具有相同特徵的不宜免除放療。導管原位癌保乳術後放療與否也取決於腫瘤的惡性程度。2015年一項研究表明，手術與放療間隔對早期乳腺癌局部複發及無病生存無顯著影響。單側LN-/HR+且隨訪>2年患者，保乳+乳房切除治療後21基因風險評分較低的與較高的相比LRR有統計學差異，保乳+放療後21基因風險評分較低的與較高的相比LRR無明顯統計學差異。
三、保乳術後淋巴照射
2016年ASCO10年隨訪結果顯示：1-2枚SLN轉移者放療與否10年生存率沒有顯著差別。早期乳腺癌保乳+靶向治療後放療獲益的類型有：腫瘤大小＞2cm、激素受體陰性、淋巴結轉移數目＞4個。
MA20區域淋巴結照射及EORTC Survival研究均顯示：放療與未行放療的患者10年DFS之間有統計學差異，而10年OS無明顯統計學差異。2016年DBCG Survival研究顯示放療與未行放療的患者8年總生存率及8年乳腺癌患者死亡率均有統計學差異。
OncotypeRS預測BCS+RT LRR風險：>4枚淋巴結陽性的患者放射治療可獲益（p=0.044）。
總結：
保乳術後乳房的局部放療選擇：保乳術後RT降低局部複發,進而改善生存，對於低危患者可酌情給予部分乳腺照射，部分患者可行大分割放療節約經濟成本，高齡及生物學行為好者可豁免瘤床加量，對於＞70歲,T1N0,ER/PR+患者可免除放療。
保乳術後區域淋巴結放療選擇：SLNB1-2(+)者可考慮不給予腋窩局部放療，高危患者可酌情考慮給予內乳淋巴結放療，RNI可提高局部控制率,提高總生存尚有爭議，需要平衡放療帶來的獲益與心肺的放射損傷。
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