醫生病倒、兒科停診，流感衝擊下的兒科到底有多脆弱

新聞 01-19

兒科醫生少固然有多重因素

但家長不科學的就醫習慣

也是關鍵原因

2018年1月4日，廣東省廣州市，晚上12點半，一對父母正

陪伴發燒的孩子打點滴。圖/視覺中國

流感衝擊下脆弱的兒科

本刊記者/楊智傑

本文首發於總第838期《中國新聞周刊》

進入冬季以來，流感發病高峰持續不退，很多人都不幸「中招」。其中受影響最深的，則是那些「家有患兒」的家庭。各大醫院兒科更是天天爆滿。網上有人用

「

看病似打仗，挂號如春運」

來形容今冬流感高峰期的兒科看病難。

流感，全稱流行性感冒，是由季節性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，在北方通常冬春季流行，南方則有冬春季和夏季兩個高峰。但今冬的流感有些不一樣，從2017年11月起，流感開始逐漸波及全國大部分地區。中國疾病預防控制中心（CDC）判斷，2017年我國整體的流感流行水平明顯高於往年，是近幾年來流感流行最嚴重的一次。

流感加劇「兒科忙

」

據北京市疾病預防控制中心介紹，北京市流感流行高峰期一般在12月至次年1月。因為氣溫低，今年流感來得比往年要早。2017年第45周，也就是11月6日到12日，有數據表明流行性感冒明顯開始增多，整個11月流感病例比前一個月增加了82％。12月迎來高峰，每周統計的流感病例都呈翻倍增長。

北京兒童醫院從11月起門診量增多，12月達到最高值。呼吸科主任醫師劉秀雲介紹說，該院日門診量最多時有1.3萬人次，而去年同時期最多是9千到1萬人次。在內科普通門診中，病人以流感患者居多。

四川省人民醫院兒科副主任醫師母發光經常接觸兒童呼吸、免疫系統疾病，據他觀察，流感的發生有個規律，5～10年就會有一次大流行。而今年冬天四川的流感持續了兩個半月，這期間，流感佔總門診量的一半。在此次流感高峰期間，除了門診數量增多，醫院急診的壓力也很大。

2017年12月25日，杭州市第一人民醫院在下午5點多發出告示，「因急診兒科病人很多，目前還有300位病人在等候就診，預計等候時間約為10～11小時。希望各位耐心等待！」網上則有人用「排隊5小時，看病1分鐘」來吐槽在急診室的遭遇。

按照國際化標準建立的私立醫療機構北京和睦家醫院在2017年11月底也連續三四天出現夜間急診和白天門診的高峰時段，這裡的病人平均候診時間超過2小時。12月1日，和睦家醫院啟動了應急預案，在就診高峰期向門診增調醫生。

和睦家醫院兒科主任楊明介紹說，近期來他所在的醫院就診的患兒里，有不少是新病人，他們所佔的比例在急診病人中是上升的。他認為，這跟公立醫院候診時間比較長，家長擔心交叉感染等因素有關，所以會選擇到私立醫院來。和睦家是少數幾家24小時開設門診的私立醫院。

流感高峰的到來，也讓兒科醫生進入高強度工作的狀態。2018年元旦，北京兒童醫院呼吸科主任醫師劉秀雲休完病假剛回來，就在當天的普通門診一直工作到下午6點半。在此之前的一個多月，由於流感和輪狀病毒感染多發，該院內科白班的醫生每天都從早上8點工作到晚上8點，夜班醫生從下午4點忙到後半夜2點，第二天有的人還得繼續上門診。

劉秀雲的同事有人自己發燒了，還在堅持工作，「按說，我們自己在發燒的情況下還出門診，是對社會的不負責任，但是我因為發燒請假，醫院說我得找人替班。高峰期醫院的輪班都是提前安排好的，而且每個醫生的工作量都不輕，找個替班也費勁。」

據劉秀雲介紹，「北京兒童醫院常年病人都很多。受季節性的影響，近期只能說加一個『更』。就診人數的平均值已經飽和了，有一條基線，流感季節則會在基線的基礎上增加幾個高峰。這幾個高峰，往年可能時間很短，今年則特別長，比平時工作量多了好幾倍。假如這種情況只持續十天八天，醫生還能熬得過去，如果是一兩個月，人就受不了了。今年的情況尤其突出。」

如果說從前人們對兒童流感和兒科看病難的討論主要限於各大醫生圈和家長圈的話，天津海河醫院的一則通告把這個話題推向了全社會。

2018年1月7日，天津市三甲醫院海河醫院發布兒科停診通知，「因我院兒科醫生超負荷工作，目前均已病倒，自今日起兒科不得不停診，何日開診尚不能確定，特此通知，請理解見諒！」網友們這才注意到，流感高峰期，兒科醫生工作的超負荷問題已經嚴重到這個地步了。

天津海河醫院的這一幕，成為這一輪流感衝擊下兒科看病難、兒科醫生短缺的縮影，因而很快被廣泛傳播。該院黨委辦公室負責人對《中國新聞周刊》解釋說，海河醫院門診量最大的是呼吸科和結核科，兒科成立於2013年，並非重點科室。這次三位兒科醫生均生病，更多的是因為「湊巧」。「我們不是兒科專科醫院，所以不是『兒科忙』的典型。」

截至目前，北京、天津、四川等地醫院的門診情況顯示，

流感的就診人數已經開始降低。但是因為流感暴露出的看兒科看病難、兒科醫生超負荷工作、兒科醫生荒等問題，在今冬流感的衝擊下再度成為社會和醫療界熱議的話題。

一位患兒蹲在診室外玩手機，等待就診。圖/視覺中國

就醫理念加劇兒科緊張

為應對兒童患病高峰期，天津市兒童醫院從1月初開始，增開晚上5點～9點時段的夜間特需門診，面向非急診患兒。1月10日下午5點，二樓內科普通門診一結束，特需門診很快就擠滿了家長和孩子。一名帶孩子來複診的家長說，現在的病人數相比半個月前已經少了很多。

與此同時，一層的急診候診大廳人也多了起來。當天，急診共安排6個內科醫生、1個耳鼻喉醫生和1個外科醫生接診。晚上8點左右，這裡已經有100多人在等待。

兒科就診有個特點，一般去醫院的多是一家三口，父母分工—— 一個排隊、另一個看孩子；有的家庭甚至全家四五個人一起出動。有些小孩哭鬧不止，這也讓原本不寬敞的急診走廊顯得更加擁擠和忙亂。

據天津市兒童醫院急診室的保安人員介紹，兩周前，也就是2017年12月下旬是兒科急診就醫的最高峰，病人最多時「壓號」有300～500個，一等就是一晚上，後半夜有些家長甚至帶著孩子在診室外面打地鋪。

夜間急診人多，一是因為孩子發燒多在後半夜；二是因為下午5點以後帶孩子來看病的，很多都是上班族的家長——父母下班回家後發現孩子還在發燒，只好趕緊去看急診。

如果要討論為什麼流感季節兒科問題非常突出，母發光認為，

一個刺激因素是，冬季是孩子生病的高發季節，除了流感還有腸道病毒感染也很多見，多重因素疊加，更顯得兒科醫生少。同時，另一個原因也很關鍵，即不少家長的就醫習慣不科學，孩子一生病就要去醫院，特別是都要掛急診。

「急診是就醫的一個綠色通道，一些緊急的、不處理就會造成嚴重後果的病，才需要看急診。但是一些小孩一生病，家長就希望馬上要看醫生。」母發光說，「對很多家長來說，看兒科疾病全都是急的，沒有什麼急診不急診。」

面對心情急切的家長，即使分診台護士認為孩子的病不必掛急診，家長也會強硬地反對。同時，母發光發現，因為急診挂號費便宜，有些家長白天上班，晚上帶孩子來急診看病，把急診當成了方便門診。「就像高速公路有應急車道，而醫院的急診，大家都堵在這兒。」

新加坡國立大學醫院兒科醫生高崢在公眾號「醫藝會獅」上介紹新加坡的急診時提到，該醫院夜間急診也會排隊，但是就診不是按照號碼順序，而是根據病情嚴重程度。急診的單次診費要比普通兒科門診貴一倍以上，比政府辦的診療所貴3倍。

四川省衛計委曾經向四川省人民醫院徵求意見，探討如何解決兒科急診面臨的緊張問題，對此，母發光建議提高急診挂號費，可以屏蔽掉一些根本不需要看急診的病人。

但是政府的考慮是，

兒童是弱勢群體，兒科服務有民生的性質，提高兒科急診挂號費會增加老百姓的負擔，很難推行。

流感的高發，讓兒科急診成為最吃緊的科室，而問題是：兒童流感是否需要立即到醫院？對此，劉秀雲語氣肯定地說，發燒不超過三天，就在家吃藥。流感季節家裡備點流感的葯，如果72個小時不見好，再去就醫，除非孩子有其他疾病。「三天是一個轉折點，可能有合併症，也可能不是流感，如果沒有特殊情況發生，過了這個時間點再找醫生。如果孩子病情好轉，則完全沒必要來醫院複診。」

盲目來醫院的後果是孩子遭受交叉感染的風險提高。劉秀雲在門診接觸過好幾個孩子得了兩次流感，她判斷，有部分是第一次來醫院就醫時交叉感染所致。在她看來，除了人口密度大，集中就醫也是造成流感疫情嚴重的原因之一。

母發光有一個不完全統計，他所在醫院的兒科大概6成的病人是不需要到醫院看病的，尤其是急診。他建議，大多數患流感的孩子，輕微咳嗽、精神狀況比較好、不影響生活睡眠的，完全可以在家裡接受對症處理，防止併發症即可。「比如發燒，家長可以給孩子使用非處方的退燒藥物。除非有基礎病，比如免疫功能下降、先天性心臟病等，或者病毒性感冒後出現併發症，才需要去醫院治療。」

據母發光介紹，判斷是否需要去醫院，沒有一成不變的標準，但有一個基本原則——判斷孩子的精神狀況和飲食狀況。比如，孩子深夜發燒，肯定會精神不好，但吃了退燒藥以後，精神雖然比平時差，但仍然可以吃飯、交流，那說明完全可以繼續在家觀察和吃藥。如果觀察過程中越來越嚴重，精神狀況更不好，腹瀉次數增多，才需要去醫院就醫。

北京兒童醫院二樓內科候診大廳的牆壁和天花板上有很多粘鉤，那是給孩子掛吊瓶用的。不少孩子額頭貼著退熱貼，橫躺在座椅上或者坐在父母懷裡輸液。還有的家長一人舉著輸液瓶，一人抱著孩子，在大廳里走來走去。

母發光認為，流感兒童根本不用在門診掛吊瓶，動輒打點滴是錯誤的醫療觀念。孩子吃兩天葯不見好就要求輸液，輸液兩天好了，就覺得是輸液效果好，以後孩子生病家長就還要求輸液。實際上，不輸液，堅持一兩天，也會好。吃藥、打針、輸液並不能縮短孩子的發病時間。「醫生為什麼要給病人輸液呢？」母發光認為，醫生也有責任。

門診醫生要想給家長詳細解釋病情，至少需要花20～30分鐘時間，但現實是，兒科醫生門診量超負荷，根本沒有這種時間成本。而家長排了幾個小時，醫生如果說「孩子沒問題可以回家了」，家長會以為是醫生在打發自己。有的家長認為，醫生給孩子輸液，是對孩子的病情重視。

劉秀雲也發現，「有的大夫見病人來了，不管三七二十一就給輸液。這說明在醫生培訓方面有問題。很多醫生覺得自己對流感很熟悉，其實也存在很多誤區，有治療的規範性問題。」

輸液時靜脈滴注的抗生素主要用於並發細菌感染的流感。國家衛計委發布的《流行性感冒診療方案（2018版）》建議的治療方法中，沒有提及輸液這一項。母發光說，即使使用抗生素，也建議首先口服，只有確實很嚴重的病例，才考慮靜脈用藥。

脆弱的兒科背後的難題

一位寶寶的家長明知道流感季北京兒童醫院的病人多，也甘心到這裡來排長隊，她對《中國新聞周刊》解釋說，「除非孩子的病不嚴重，在家湊合吃藥就能好，否則百分之百都會首選兒童專科醫院或者三甲醫院。我們覺得社區醫院或者小醫院不權威，所以情願付出時間、金錢的代價來換取權威的醫療服務。」

林錦是美國紐約西奈山醫院新生兒專科醫師，也是中國醫師協會住院醫師規範化培訓兒科專業委員會委員。他表示，很理解家長碰到孩子高燒時的焦慮，「家長需要見到醫生，但現在的問題是，由於醫生少、病人多，醫患溝通時間很短。病人等好長時間，醫生兩三分鐘就打發掉了，他根本就沒有給你解釋清楚，你心裡是沒底的，這樣就很容易再到醫院去看。所以很多家長的小孩生一次病，要去醫院看好幾次。」但是，病人生一次病就要頻頻去醫院排隊就醫，造成醫生更沒有時間跟病人詳細溝通，這成了一個惡性循環的怪圈。

林錦介紹說，在美國，如果家長發現孩子吃藥後仍發燒，可以打電話給自己簽約的兒科醫生進行諮詢。而在國內，家長並不知道這個電話應該打給誰。有人把原因歸結為兒科醫生少，這是所有醫學界業內人士的共識。這個話題，最近幾乎每年都要被新聞媒體拿出來討論一次。

2016年11月，《中國兒科資源狀況白皮書》（以下稱《白皮書》）首次發布，這是受國家衛生計生委委託，由中華醫學會兒科學分會、中國醫師協會兒科醫師分會牽頭，歷時3年在全國範圍內開展的兒科醫療資源狀況普查。調查涵蓋32個省（市、自治區），除基層醫療機構採取隨機抽樣外，其他醫療機構採用100％全覆蓋調查方式。

中國醫師協會兒科分會會長孫錕指出，這是針對全國兒科醫生和兒科資源的橫斷面調查，可以說「摸清了全國兒科狀況的家底」。《白皮書》顯示，2014年全國兒科醫生的總量是135524名。

2016年國家衛計委的統計顯示，我國醫療機構兒科執業（助理）醫師數約為11.8萬人，每千名0～14歲兒童兒科執業（助理）醫師數僅為0.53人，明顯低於世界主要發達國家0.85～1.3人的水平。

很多人會把中國每千名兒童擁有0.53名醫生這個數字和美國的1.5名對比，以佐證國內兒科醫生少。林錦提到了另一個數字，英國每千名兒童擁有的醫生是0.6個，並不比中國多多少，這歸因於英國的醫療體制。

英國實行強制首診，人們和診所簽約，看病必須先經過診所的全科醫生，如有需要，全科醫生再介紹給兒科醫生。而美國家庭簽約的責任醫生可以是任一專科，一個家庭可以選擇給小孩簽約一個兒科醫生，所以整體上兒科醫生數量多。

林錦認為，中國要培養多少兒科醫生，取決於將來發展哪種模式，然後國家衛計委根據需求做出詳細教育培養計劃，派發到地方。而這不僅僅是國家衛計委一家能夠完成的，牽涉到財政部、發改委、教育部等多個部門，需要更高級別的領導重視。

林錦對《中國新聞周刊》介紹，在美國，醫師執照是每個州發放的。專業醫師每年招多少、在市場上投放多少醫生、每個專業多少人，完全在控制當中。「否則，美國醫生怎麼會是高薪呢？醫生的培養是高度計劃的。中國就是沒做好計劃。」他提到，做好計劃的前提是國家衛計委充分了解每個專科的醫師基本數據，同時對國內執業醫師統一管理。

小兒外科醫生裴洪崗曾發表文章《兒童看病為什麼難？》一文認為，

這個現象背後更深層次的原因是，醫生這個職業本身沒有吸引力了，其次是兒科窮、苦、累、險，即使做醫生，也不要做兒科醫生，這幾乎是所有醫生的共識。所以改變兒科醫生少的狀況，牽扯到的因素更複雜。

裴洪崗提到，綜合醫院兒科萎縮是「兒科窮」的體現，他說，「因為目前仍是醫療體制靠『以葯養醫』，兒童因為體重小，用藥劑量要比成人小几倍，診治比成人要多花數倍的經歷和時間，而回報卻可能只有成人醫生的幾分之一。同時患兒急性病較多，慢性病較少，住院時間短、費用低，因而科室的收入相應地也少了，能分到兒科醫生手上的錢當然也更少了。」

林錦也注意到這個問題，「兒科對醫院創收沒有吸引力，所以即使政府號召醫院院長發展兒科，醫院也沒有太多的動力。」

而能否改變「以葯養醫」的體制，提高兒科看病的價錢，給兒科醫生合理待遇？裴洪崗認為，「阻力在政府的醫療定價部門，但同時政府也會顧及民意，所以根本問題還是放開社會辦醫，增加市場化。」

裴洪崗認為，讓醫生選擇遠離兒科的另外一個重要因素就是「兒科的險」。兒童各個器官發育欠成熟，對疾病耐受力低，所以病情變化更快，有些新生兒疾病可以一天內發病導致死亡，很多家長就無法接受。這給兒科醫生也帶來了很大壓力和風險。

《白皮書》統計，最近3年，中國兒科醫師流失人數為14310人，佔比10.7％。其中，35歲以下醫師流失率最多，占所有年齡段醫師流失的55％。總體來說，職稱越低，流失率越高；學歷越低，流失率越高。

中國醫師協會兒科分會會長孫錕指出，

「全面二孩」放開後，預測2020年想要實現「0.69名兒科醫生/千名兒童」的目標，中國兒科醫生的缺口為86042名。

兒科醫生是剛需，裴洪崗和林錦都認為，這不是靠建幾家大的兒童專科醫院就能解決的問題。「醫院建得雖好，如果不能給兒科醫生合理的待遇，結果只能招到一些其他專業淘汰下來的醫生給孩子看病，這個現象已經是普遍存在。全國各地都在擴大、新建兒童專科醫院，結果發現醫院建好後招不到人手，只好一再降低用人標準，結果是醫療質量逐步下降，醫患矛盾更激化，暴力事件更多，而每一次暴力事件只會讓更多的醫學生遠離這個專業，加速現在兒科醫生的流失，到時候兒童看病只會更難。」

在今冬這一輪流感高發態勢的衝擊下，再一次讓人們看到中國兒科體系的脆弱。其背後的諸多原因，也是多年來中國醫改所面對的問題。

值班編輯：寒冰

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