許又新：精神分裂症與妄想性障礙的鑒別
精神分裂症與妄想性障礙的鑒別
臨床精神醫學雜誌2006年第1期
國際疾病分類第10版(ICD-10)中有一類別：F22持久的妄想性障礙，它與美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)的妄想性障礙(編碼297.1)相同。現討論其與精神分裂症的鑒別診斷。
1病例
先複習一個病例。
患者男性，1970年6月生(現年35歲)，已婚，技工。性格被父母描述為：溫順老實，不愛說話，敏感好猜疑，無知心朋友。母孕期及童年無特殊異常，小學成績優良。個人及家族無神經精神病史。1986年(16歲)初中畢業後考重點高中未被錄取，開始心情不快，並經常認為有人在背後議論他，說他的壞話。同年秋升入普通高中。不久受老師批評，感到委屈，從此不願意進教室，認為周圍的同學議論他，學校有許多同學要合夥打他，害怕自己走在街上被人打死，因而常在家練拳自衛。在家時認為鄰居也在議論他，憑空聽到有人罵他的說話聲音，鄰居們在一起說話就認為是在議論他。從此學習成績下降，但日常生活自理良好，無其他反常言語行為。1987年在家休學一年，家人並不以為是病，而認為他過於敏感多疑。在這一年裡病情有波動，輕時接近常態，能自習功課和幫助家務；重時則既不看書也不理家務，總說有人在背後議論他，但家長解釋、批評時患者能承認自己想法不對。1988年考入濟寧商校(中等技術職業學校)，第1年能正常學習，與同學雖少交往，卻也相安無事。1989年年底在與同學發生小矛盾後又認為同學議論他，還聽到同學罵他(實無)，有時在家自言自語，父母對他說話則有時顯得心不在焉。從此家長才開始認為他有病。
1990年3月第一次在當地精神科門診，診斷精神分裂症，服舒必利6個月，最高劑量1200mg/d無效。改服奮乃靜3個月，最高劑量80mg/d，效果仍不顯。又改為服氯丙嗪3個月，最高劑量900mg/d，病情顯著好轉，前述癥狀都消失，仍好猜疑，但知道不對，遂停葯。治療期間一直繼續在校學習。1992年畢業，不久即參加工作，在父親任總工程師的濟寧發電廠做技工，工作積極肯干。1992年12月15日病情又顯著惡化，癥狀同前。可能的誘因有：一為幫忙表姐安排婚禮，甚感勞累；二為工作中與同事關係失和而生氣，心情不好。在當地精神科門診服氯丙嗪20餘日，癥狀減輕。家屬想徹底治癒，陪同來京診治。
患者於1993年2月19日住入北大六院，1993年4月12日出院，診斷精神分裂症。先予氯丙嗪治療(注射繼以口服)共3周，劑量400mg/d；後改為氯氮平，最高量300mg/d共服28d，以「痊癒」出院。其實好猜疑依舊，但對過去病重時的癥狀有了自知力。此後一直口服氯氮平，劑量150～300mg/d，隨病情輕重而改變。10餘年來患者一直能照常上班，1996年6月結婚。1997年10月23日，1998年9月10日，1999年4月29日，2003年9月17日，曾4次由父親陪同來六院門診。多次門診記錄均說當時病情穩定，有自知力，但總的看來出院10年來病情時有波動。
最近一次門診是2005年5月11日，由父親和妻伴來。患者主動談病情，訴仍多猜疑，易懷疑別人說他的壞話，遇到不順心的事和心情不好時就「控制不住」，把實際無關的人和事串聯在一起，當時並不知道這些想法不對，現在想起來感到困惑和痛苦。近幾個月來心情不好，猜疑加重，覺得人際關係複雜緊張，無法解脫，很苦惱。經詢問，患者說近2～3個月來在周圍人說話當中偶爾聽到一句罵他的話，但他對於究竟是「幻覺」還是「多疑」不能肯定。
父親對患者的精神障礙究竟是不是精神分裂症有所懷疑，因患者患病後父親曾看過不止一本精神病學方面的書，覺得與書上說的精神分裂症很不一樣。父親和患者一致認為，患者從16歲起，好猜疑幾乎就一直存在。父親說，雖然有病，也一直在服藥，但工作認真負責，老實肯干，領導和同事都一致如此評價。妻子認為，患者很重感情，結婚迄今一直對她十分關心，患者對家庭的感情比其他成員都更為細微、深厚，在不涉及所猜疑的人和事時，即使在病重時，感情、言語、行為也都和正常人一樣。
門診大夫檢查時，患者表情自然，情感生動，訴心情不好，為長期患病很是苦惱，敘述病情條理井然，與大夫對答切題，容易溝通；對大夫表示感謝並迫切希望治好。基於多方面考慮(理由容後討論)，此次門診將診斷改為妄想性障礙，同時可能有偏執人格障礙。大夫建議氯氮平逐漸減量直到完全停用(因服藥時間過長，且白細胞常在4～5×109/L水平，又長期不驗血)，同時改服利培酮(1個月內由1mg/d增至3mg/d)，並服帕羅西汀20mg/d以改善抑鬱心情。並向家屬說明，敏感好猜疑是患者的性格特點，藥物無法改變，只在癥狀嚴重(患者「控制不住」且不接受家屬解釋勸說)時，可服抗精神病葯，待癥狀消失穩定1～2個月即可逐漸減量直至停葯；同時建議家屬平時多關心患者，多與患者交談，傾聽患者訴述，幫助處理工作中的人際關係，儘可能理解患者的猜疑而不要批評他。
2討論
ICD-10精神分裂症診斷標準里，列出了從(a)到(h)的癥狀。「診斷要點」要求「存在屬於上述(a)到(d)中至少一個(如不甚明確常需兩個或多個癥狀)，或(e)到(h)中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀」。
(a)到(d)的癥狀實際上都是Schneider的一級癥狀，顯然，患者從來不存在其中任何一個。
(e)妄想和幻覺(非精神分裂症特徵性的)
(f)言語不連貫
(g)緊張症性行為
(h)陰性癥狀
此患者有妄想和幻覺(非精神分裂症特徵性)，只符合(e)這一項，而(f)(g)(h)三項中的癥狀患者都沒有，總之患者不符合ICD-10精神分裂症診斷的癥狀標準。
再看DSM-Ⅳ精神分裂症的診斷標準(P.285)
A.特徵性癥狀：兩個或多個下列癥狀
(1)妄想；
(2)幻覺；
(3)言語瓦解；
(4)嚴重瓦解的或緊張症性的行為；
(5)陰性癥狀。
表面上看，此患者存在(1)(2)兩項癥狀，符合癥狀標準。但DSM-Ⅳ是否認為任何形式的妄想和幻覺都是精神分裂症的「特徵性癥狀」，存疑。
DSM-Ⅳ的癥狀標準比ICD-10似較寬鬆，但他規定了相當明確的社會/職業功能標準，這就是：
B.社會/職業功能紊亂：在起病後整個病期中有相當大一部分時間，在諸如工作、人際關係或生活自理等主要功能領域，有一個或多個領域功能水平顯著低於病前水平，……。
從病史和現狀看，患者並不符合B這一條診斷要求，患者在病前既未參加工作也未結婚，而病後工作表現良好，婚姻生活和睦，這兩項重要功能在病後的社會實踐中可以說還有所發展和提高。
至於此患者的妄想和幻覺是否符合DSM-Ⅳ精神分裂症「特徵性癥狀」的要求，可從該書對「古怪」(bizarreness)一詞的討論(P.275)窺其一斑。該書說，「妄想被視為古怪的(bizarre)，因為他是完全不可能的，而且是不可理解的，也不能從日常生活經驗中推演出來」。「古怪妄想的一個例子是，某人確信有陌生人從他(她)的體內取走了某個器官，同時更換為另外某一個人的器官，卻沒有留下任何傷痕和疤痕」。
此患者的妄想和幻覺並不是「古怪的」，也可以說，他的妄想和幻覺並不是精神分裂症的特徵性癥狀。DSM-Ⅳ還認為，Schneider一級癥狀都是古怪的。患者從16歲考重點高中失敗後出現關係妄想算起，病期已有19年。患病19年「陽性癥狀」幾乎一直存在，卻從不出現「陰性癥狀」。筆者認為，僅此一點，精神分裂症的診斷就十分可疑。
筆者傾向於用偏執性障礙代替妄想性障礙。理由是，這類障礙病程持久，而完全符合妄想定義的癥狀存在的時間往往相對短暫，甚至絕大部分時間只存在「不完全妄想」(並不確信，至少在一定程度上接受擺事實講道理的勸說解釋；或者半信半疑；或只是猜疑而「不能控制」，但明知並無證據)，有些患者根本沒有妄想而只有超價觀念。
典型的偏執性障礙的特點是：
(1)妄想並不「古怪」，而是內容與現實有相當可理解的聯繫。
(2)妄想加劇往往有現實生活事件作為誘因，或者，與抑鬱心情相聯繫，一次發作甚至可以稱之為抑鬱-妄想綜合征。
(3)幻覺可有可無，即使有也不「古怪」，不屬於Schneider一級癥狀，他的內容與妄想密切相關，而且只在妄想加劇時出現。
(4)涉及與妄想無關的人們、事件和處境等時，患者的情感、言語、行為均正常。
(5)可以持續多年而不出現情感意志減退或削弱，且社會/職業功能長期保持良好，至少無明顯下降。
(6)沒有任何精神分裂症的特徵性癥狀。
據此，此病例是相當典型的偏執性障礙。
據筆者見聞所及，多年來國內對精神分裂症的診斷似乎有些太寬甚至濫用。這主要涉及4種情況：①心境障礙；②妄想性障礙；③分裂型(人格)障礙；④一般歸屬於神經症這一大類而癥狀有些特殊的病例，如內容荒謬的強迫症和疑病觀念，身體變形障礙，自知力明顯缺乏的社交恐懼障礙等。
近10多年來，國內對心境障礙的臨床和診斷研究頗多，精神分裂症與心境障礙的鑒別已引起了廣泛的重視。因此，正確診斷精神分裂症而不流於太濫，主要在於以下3點：
(1)準確把握Schneider一級癥狀，掌握檢查技巧而不把似是實非的癥狀誤認作一級癥狀。DSM-Ⅳ關於「古怪」的描述可視為妄想和幻覺具有精神分裂症特徵的依據，如不古怪則不足以診斷為精神分裂症。
(2)重視患者的社會/職業功能以及陰性癥狀。慢性患者(如陽性癥狀已持續10年以上)而沒有社會/職業功能下降，也沒有陰性癥狀，可視為精神分裂症一個強有力的反證。Kraepelin將早發性痴呆區別於躁狂抑鬱性精神病以及各種偏執症，主要有兩方面的根據，一是橫斷面的臨床相或精神癥狀，另一是長期病程和結局。早在上世紀30年代，Langfeldt(1939)就是用長期追蹤來區別所謂真正的精神分裂症和精神分裂樣(schizophreniform)精神病的。Langfeldt的長期追蹤方法對於日常臨床診斷說來缺乏可操作性，但他的觀點卻是與Kraepelin一脈相承和值得重視的。
(3)如此說來，我們應該認識到，短期觀察(對初次起病且病期不長的患者尤其如此)所作的精神分裂症診斷並不總是可靠的。為了糾正可能的錯誤，我們必須重視門診追蹤。遺憾的是，對很多病例，一旦經高年資醫生或住院診斷為精神分裂症，此後的門診就照例是依樣畫葫蘆。不少門診病歷，雖然患者多年多次來診，記錄卻不過寥寥數頁，幾乎無人再仔細詢問和檢查，這樣的做法，怎能避免一錯到底呢?醫生偶爾診斷錯誤是難免的，但長期不加糾正，甚至根本不加考慮，卻是說不過去的了。
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