治療胃間質瘤的兩種腹腔鏡手術方式
導讀：外科手術的完整切除被視為治療胃間質瘤的主要手段。隨著手術技術和器械的發展以及微創治療理念的流行，越來越多的腹腔鏡手術切除胃間質瘤的案例和研究被報道，同時也從一定角度上描述了腹腔鏡治療的相對優勢和不足之處。
常規多孔腔鏡被各研究中心提及並與開腹治療組相比較，但其應用的絕對禁忌證和適應證均未被明確界定，這與術者經驗、技術水平及疾病本身因素等相關，有待最新相關臨床指南或共識提供指導。常規的多孔腔鏡方式也隨著對手術外觀和創傷的要求而改進升級為減孔治療。Hirano等報道了首例單孔腹腔鏡下胃部GIST的部分切除手術。隨後， 來自比利時的Henckens 等和國內的吳碩東等也相繼發表了在單孔腹腔鏡下完成胃間質瘤手術切除的報道。但單孔腔鏡的實施卻受制於術者技術、手術器械、費用和腫瘤本身情況等眾多現實問題，並且單孔腔鏡相比於多孔腔鏡的治療是否在術後生存率和預後上有優勝性尚需進一步對比研究來證實。
多孔腹腔鏡下胃間質瘤的切除
手術在全身麻醉下進行， 多取頭低腳高、兩腿分開仰卧位置於手術台。通過穿刺套管穿刺建立CO2氣腹並維持腹內壓為15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。通常採用4~5孔法，直徑10mm的Trocar經臍上緣被插入腹腔用於放置30°腹腔鏡頭，在腹腔鏡監視下於左鎖骨中線臍上2cm水平置入直徑12mm的Trocar為主操作孔、右鎖骨中線臍上2cm水平、左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下分別置入直徑5mm的Trocar為輔操作孔，5個套管大體外觀上形成一個「 V 」 字形。
在切除腫瘤之前，必須全面的檢查腹腔以確定有無腹膜或者遠處腹腔臟器的轉移。若術者懷疑有實質臟器的轉移，術中超聲和活組織切片檢查有助於術中決斷。
腫瘤若位於胃前壁則可直接行楔形切除法，利用線性切割閉合器在距腫瘤邊緣1~2cm處將腫瘤從胃壁完整切除；對於位於胃後壁及胃底近胃體後壁的腫瘤，若靠近大彎側則應切斷部分胃結腸韌帶和胃脾韌帶及周圍網膜以暴露腫瘤從而行楔形切除；對於瘤體累及賁門或幽門的情況，為了避免術後可能的賁門或幽門局部狹窄的發生，相比較於腹腔鏡楔形切除，腹腔鏡輔助下的遠端或近端胃大部切除術是更好的選擇。
對於體積較小、定位困難者可聯合術中胃鏡定位後行腔鏡下切除。切除的腫瘤裝入無菌標本袋中，由擴大的觀察孔處取出。術中均行冰凍病理檢查，保證切緣陰性。
常規多孔腹腔鏡手術相對傳統，但其操作選擇性多樣，應用範圍較廣，實用性較強。
單孔腹腔鏡下胃間質瘤的切除
患者在全麻狀態下以仰卧分腿位置於手術台，術者在臍上緣作一正中縱行切口，長約25~30mm，用於放置三通道單套管並建立氣腹，維持腹內壓在15mmHg左右。位於臍切口最低處的正中通道用於放置腹腔鏡鏡頭，左右上方的通道分別用於放置無損傷抓鉗和超聲刀，3個通道呈倒三角排列。
在胃鏡或注射標記的指引下找到腫瘤。用縫線懸吊腫物旁組織，再用切割閉合器將腫物和周圍胃壁全層釘合切斷；若腫瘤位於胃後壁向腔內突出，則可切開胃前壁，在胃腔內用切割閉合器將後壁腫物切除後，關閉胃前壁；對位於大彎或胃底的腫瘤可直接切除閉合；對位於胃竇近幽門部或胃底近食管的腫瘤，則需注意胃內容物的進、出口狹窄等問題，必要時可考慮行胃近端或遠端部分切除術。
手術切下的標本放於標本袋後經臍上切口取出，標本應常規送冰凍病理檢查以保證切緣陰性。
單孔腔鏡相對於多孔腔鏡更加微創美觀，並且在患者術後疼痛、出院時間等方面也有所優勢，同時也符合時下加速康復外科的趨勢，但其在實施時卻受制於患者體型、手術器械、暴露局限性、醫療費用、術者技術和經驗、病變位置等眾多複雜因素。故而，單孔腔鏡的應用應根據具體化治療原則有針對性的實施，微創不能凌駕於手術安全之上。
目前的爭議
影響GIST預後的因素有腫瘤細胞的分裂比率、腫瘤的大小和位置以及術前或術中腫瘤的破裂與否。
目前國內相關GIST共識不主張常規應用腹腔鏡切除GIST，認為腹腔鏡手術易引起腫瘤破裂和腹膜的播種，但在有經驗的醫療中心，可以根據部位和大小等實際情況考慮行腹腔鏡手術；美國國立綜合癌症網路（NCCN）指南和日本GIST臨床操作指南認為對於直徑≤5cm的胃間質瘤實施腹腔鏡切除是安全可行的，但對於直徑>5cm的GIST行腹腔鏡切除的可行和安全性卻不明確。
同樣，歐洲臨床腫瘤協會（ESMO）也不推薦腹腔鏡下切除較大的GIST。這是因為較大的瘤體質地較脆且有豐富的血管交集，實施腔鏡下手術有瘤體破裂造成腹腔內出血和腹膜播種的可能，同時會增加術後複發的風險。
但其後卻有相關團隊報道了腹腔鏡下安全完整切除較大GIST的案例，部分腫瘤徑在10cm以上，甚至有直徑達19cm，並且相關研究也對其療效和安全可行性進行了探討，對於直徑較大腫瘤確實存在技術上的難點，但為了防止瘤體破裂，可改用無齒鉗去鉗夾正常胃壁組織以及在切除前預先在操作區域放置標本袋等措施。
遵從操作輕柔、腫瘤無破裂、切緣陰性情況下，即使是直徑較大的腫瘤都不應是進行微創手術的障礙，但這些操作應當在有經驗和技術基礎的醫療機構中進行，同時也需要多中心、大規模的長期隨訪結果來指導和大宗前瞻性的試驗研究結果來證實。
GIST術後2年內是可能複發的高發時間段，必要的輔助靶向治療也是可選擇的。對於有惡性傾向、瘤體過大或預期腹腔鏡下較難切除的GIST可採用腔鏡聯合靶向治療，輔助靶向治療目的在於使腫瘤降期，縮小瘤體大小以期提高根治性切除率和降低術中出血及瘤體破裂的風險。
Berney等報道了對於局部原發胃間質瘤採用一線靶向治療後再行腹腔鏡成功切除的2個案例，但目前對於GIST的靶向治療藥物（如：伊馬替尼、舒尼替尼等）給予劑量的多少和持續應用時間的長短以及是否會誘發繼發性耐葯、術前是否該適時停用等方面的意見尚無統一論斷，這些有待於大樣本的對照研究試驗結果來指導腹腔鏡手術和靶向治療的最佳結合方式。
轉自：中華消化病學年度講壇
來源：李冬冬, 項洪剛, 劉穎斌, 等. 腹腔鏡手術治療胃間質瘤的現狀與進展[J]. 中國普通外科雜誌, 2017, 26(4):519-523.
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