胰腺導管腺癌放射學報告模板：腹部放射協會和美國胰腺協會的共識聲明

Pancreatic Ductal Adenocacinoma Radiology Reporting Template: Consensus Statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association

黃翔編譯孫燦輝審校

作者單位：523059廣東東莞，東莞市人民醫院放射科（黃翔）；510080廣東廣州，中山大學附屬第一醫院醫學影像科（孫燦輝）

原文出處：Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST，et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology, 2014,270(1):248-260.

摘要

胰腺導管腺癌（PDA）是一種具有侵襲性、死亡率高的惡性腫瘤。在腫瘤分期時，通過影像學分析，合理判定腫瘤的範圍，是患者治療措施中最重要的步驟之一。考慮到不同醫生在專業知識水平和疾病嚴重程度的判定有所差異，以及在放射學檢查時經常缺乏相關影像學表現的完整報道，有必要採用標準化的影像學報告模板以及大家一致接受和認可的胰腺實性腫瘤術語。在腹部放射協會和美國胰腺協會的共同資助下，胰腺導管腺癌（PDA）多機構專家組（包括放射學專家、胃腸病學和肝膽胰外科學專家）共同發起了一份描述標準化報告模板的共識聲明。採用這種標準化的影像學報告模板將能改進PDA患者的治療決策過程，並可通過提供一份完整、相關、精準的疾病分期報告以優化治療方案。通過對可行手術切除的患者恰當、一致的分期，標準化報告模板有助於促進臨床和科研實驗設計，從而實現在不同機構之間的實驗結果的比較。

胰腺導管腺癌（PDA）是繼結直腸癌之後第二常見的胃腸道惡性腫瘤。其高度的侵襲性令該病死亡率居高不下，同時，PDA也是美國男女性患者中第四位與癌症相關的常見死因——據估計，在2012年有43920例PDA新發病例，而大概有37390例死亡病例[1, 2]。如此高的死亡率是由於該病生物學的侵襲性以及大多數病例確診被延誤並已處於無法手術切除的階段。由於確診時大部分病例都處於晚期，同時當前療效有限，死亡率在近20年當中一直沒有太大變化。然而，近年PDA的發生率卻在不斷增長，報道稱1999年～2010年間，PDA年增長率是1.2%，而此前PDA的發生率卻是負增長[3]。最近的報道預言，基於當前的趨勢，PDA有可能在2020年躍居為美國第二位與癌症相關的死因[4]。

當前晚期PDA的治療進展不大，我們寄望能在可行全切手術期間早期發現病灶，並輔之以更有效的藥物治療，來提高患者存活率和療效。當前只有15%～20%的患者在發現腫瘤時可行手術切除[5, 6]。行全切、次全切以及手術切緣陽性（分別代表R0無癌組織殘留、R1鏡下可見癌組織殘留和R2肉眼可見癌組織殘留）患者的生存率是依次下降的。行R2切除術患者的生存率實際上與處於相同階段和身體狀態的無手術患者相近。可見這些手術患者並不能從中獲益[7, 8]。因此，PDA精確的分期對患者最合適的治療選擇具有重要意義。這樣能使那些可行全切手術患者的生存利益最大化，同時也最大程度減少不必要的剖腹手術和那些冒著術後腫瘤殘餘高風險的大型手術。最後，合適和規範的分期能促使臨床試驗更準確地登記入冊，有助於臨床試驗結果的分析以及其他研究的對照。

在PDA患者的最初處理方案決定中，影像學評估位於主要和首要的地位[9]。然而，當前的影像研究報道都比較局限，包括定義疾病範圍的術語不同以及對疾病部位沒有完整的記錄，這些都會影響患者預後，並不利於外科、內科、放射腫瘤科以及胃腸病學的醫生對治療計劃的制定。為此，一批來自於放射學、肝膽胰外科和胃腸病學的15位專家，同時也是腹部放射學會和美國胰腺學會的成員，他們組成了一個多學科的團隊，制定了一套統一、易懂、可重複的用於描述PDA患者影像學徵象的報告模板。並在美國胰腺學會年會（2011年11月，芝加哥）中召開了一場共識會議。會議中起草了一份模板並取得共識，該模板基於現有的相關文獻和知識，包含了各成員研究所提供的模板中最適合的影像學徵象表述。會後，終稿由首席作者起草、並派發給各參會者複審、評論，最終取得認可。這份共識聲明提出統一根據病灶範圍來定義腫瘤分期的恰當描述術語，建議在報告中影像學表現使用專門辭彙，以防止用詞的混淆，並且提供了一個結構化的模板來改進PDA放射學報告的完整性。

PDA分期

PDA分期基於以下幾點進行定量分析：腫瘤大小、在胰腺內的具體生長部位、可能累及周圍血管的局部侵犯範圍以及有無轉移灶的存在。該報告的影像學數據必須讓臨床醫生能把從中獲取的信息轉變為建立臨床分期系統的有效信息，從而有利於選擇合適的治療方案、臨床試驗以及預後。在美國應用最普遍的是由美國癌症聯合委員會（AJCC）和美國國家綜合癌症網路（NCCN）制定的分期系統。

美國癌症聯合委員會（AJCC）的分期系統基於TNM分期，能評估當前情況和遠期預後，以及根據患者當前疾病階段生成生存數據[10, 11]。T分期是根據腫瘤大小、病變有否突破胰腺生長、腫瘤與相鄰血管有無接觸進行分期。區域淋巴結（N）和遠處轉移（M）則是分別根據有否存在區域淋巴結或者其他遠處部位的轉移進行分期。需要指出的是，只有位於腫瘤淋巴引流途徑，並能在術中和原發腫瘤一併切除清掃的區域淋巴結才歸於N分期。對於那些轉移到位於常規淋巴引流途徑區域以外的淋巴結，或者不在手術中常規清掃區域範圍的淋巴結，應該劃分為M1期。

NCCN共識報告指南根據腫瘤的範圍規定了一個分期系統，並據此給出了一個可行的治療建議[12, 13]。NCCN根據美國肝膽胰協會的共識報告來定義腫瘤可否手術切除標準[14, 15]，把沒出現遠處轉移的胰腺癌分為了三大類——可手術切除，處於可切除的臨界範圍，以及局部晚期/不可切除。這是根據腫瘤在胰腺的生長部位（圖1）以及動靜脈受累情況（圖2，3）來分類的。在指南中，和血管周長接觸面少於或者等於180°的腫瘤被稱為「毗鄰」，接觸面大於180°的稱為「包繞」。

圖1腫瘤生長部位腫瘤位於腸系膜上靜脈（SMV）右側，胰頭（a）或者鉤突（b）可行胰十二指腸切除術；腫瘤位於腸系膜上靜脈（SMV）左側，胰體部（c）或者胰尾部（d）可行胰體尾切除術。T：腫瘤圖2動脈和腫瘤的接觸面 （a）和腫瘤接觸面小於或等於180°，同時不伴有管腔變形；（b）和腫瘤接觸面大於180°，同時不伴有管腔變形；（c）和腫瘤接觸伴有變形（箭頭所指）。 A：動脈，T：腫瘤，虛線：管腔環周180°圖3靜脈和腫瘤的接觸面 （a）和腫瘤接觸面小於或等於180°，同時不伴有管腔變形；（b）和腫瘤接觸面大於180°，同時不伴有管腔變形；（c）和腫瘤接觸面小於或等於180°，伴有變形（箭頭所指）；（d）淚滴樣變形（箭頭所指）。T：腫瘤，V：靜脈，虛線：管腔環周180°

根據生長部位以及血管受累情況，應用NCCN最新指南對於PDA的分期匯總見表1。

然而，還有幾項影像學徵象並沒有明確納入NCCN指南中腫瘤可切除性的標準，但也與外科手術計劃相關，所應該在放射模板中有所體現：

1.瘤栓或非感染性靜脈血栓的存在；

2.血管受累時，自肝總動脈（CHA）到肝左動脈和肝由動脈起始部的與腫瘤接觸的情況；

3.血管受累時，腸系膜上動脈(SMA)第一支分支以及相鄰最近一支引流至腸系膜上靜脈的屬支與腫瘤接觸的情況；

4.血管周圍接觸面霧狀密度增高/滲出，尤其對於是術前放療的患者；

5.動脈變異，尤其是肝右動脈自腸系膜上動脈（SMA）發出。

結構化的報告

對患者進行準確的分期以指導合適的治療，放射學報告應該包括上述所有常用分期系統提綱的標準，以及可能影響外科手術計劃的其他徵象。放射學報告必須記錄病灶大小、部位、血管受累範圍的具體細節，動脈的變異及其是否與腫瘤相接，以及有無淋巴結或遠處轉移。影像徵象應基於現行的標準，有適度的敏感性及特異性，以明確疾病範圍，尤其是明確有無血管受累及其範圍。這些標準在各臨床或部門之內或之間為圖像的一致解釋提供一個基礎。腫瘤學家和外科醫生對可重複和易理解的標準化的放射學報告的期望日益增加[17]。一項轉診的報告表明，在其他學科（如病理學）醫生對放射學結構化或模板化報告的偏好大於當前主流的[18]（利用聽寫報告系統）隨意口述的放射科報告模式。後者很可能因報告過於冗長，使某些對治療計劃至關重要的信息被忽略，從而使轉診醫生感到困惑，也因其不夠簡明，不能被醫療護理團隊的每一名成員（醫生、護士、資料管理員和社工）輕易理解，或者相關信息完全就沒有在報告中被提及。以上都是報告模板標準化和同步化當中的阻礙[19-21]。

近年來，幾家專業放射學機構都嘗試在放射學實踐中引進標準化結構化的報告模板表（例如北美放射學會的《放射學報告倡議》[22]等等）。結構化的放射學報告的目標是提高報告的完整性、可行性和可解讀性。這些結構化的模板採用了由放射學家和其他醫學專家提供的標準化的辭彙，這樣學科間能相互理解，並採用清晰的術語措辭，以杜絕模糊的以及不精確的術語表達。標準化的模板同時能使程序得以簡化，或許還能採用自動化的方式，組織結構化報告生成一個能用於臨床結果分析的資料庫、或者協助臨床決策[23]。現已證實，放射科醫生能夠接受使用結構化的報告，尤其是在三級學術中心[24]。

影像評價

胰腺CT掃描方案

對於疑診PDA的患者，我們應首選多排CT行胰腺的雙期增強血管成像掃描來進行最初的影像學評估[9, 25, 26]。MR檢查對胰腺癌的敏感性和特異性也與CT相當，因此能替代CT[27]。然而，由於價格更昂貴以及MR設備不及CT普遍，大多數醫療中心並不會將MR作為首選的檢查設備。在大多數影像中心，MR主要用於解決之前由CT發現的胰腺等密度的病灶或者是進一步明確肝內病灶的性質。內鏡超聲（US）能輔助發現細小的腫瘤，以及CT上未能發現的原發腫瘤或者是呈等密度的腫瘤[28]。內鏡超聲細針穿刺活檢術也已成為組織病理活檢確診的一種方法，並應用於患者開始治療前，或者CT/MR斷層圖像為陰性但臨床高度懷疑PDA可能的病例[28]。現已證明高質量的胰腺CT血管造影（最好是16排或以上）檢查結合專業的報告解讀，能對相當一部分患者的術前分期及治療有所改進[29, 30]。胰腺的多排CT血管造影掃描方案是由雙期檢查構成（表2）[9]。在胰腺實質期（掃描獲取時間是動脈期後不久、門脈期之前），胰腺實質得到最高強化，因此在胰腺實質和常見的低密度腫瘤之間產生最大的對比差異。在胰腺實質期，胰周的動脈通常強化良好，這樣也能同時對其作出評估。在門靜脈期，門靜脈-腸系膜靜脈系統也強化良好，同時也能在該期對其作出評估；此外，肝臟已經最大程度強化，這樣相對於肝實質呈低密度強化的肝轉移瘤的檢出率也有了提高。而且應該用最薄層厚或探測器設置掃描，以獲取各向同性的體素數據進行高保真的重建和容積圖像[31, 32]。近乎各向同性的數據能夠用於任何層面的高質量圖像重建，或者MIP（最大密度投影）以及三維容積圖像。（涉及腫瘤相關的）血管周長、長度，管徑改變以及繼發性的輪廓變形評估雖然必要，但未必能在單一的水平軸點陣圖像中一一獲取，而上述技術則為其全面評價提供了可行性。這些重建數據也有助於評估血管解剖變異、潛在重要的血管疾病以及側支循環的情況。

精準的影像學評價對於治療的最優化選擇起著至關重要的作用；然而，PDA經常只是由增強門脈期的單期常規CT掃描就作出診斷。雖然這些常規的CT掃描可能已最足夠對胰腺腺癌作出診斷，但由於缺乏了多期增強對比，以及圖像層厚過厚，有些病例評價局部腫瘤的範圍是不夠的。這些因素都限制了高質量重建圖像以及三維重建，而它們對於腫瘤的精準分期又是必須的。因此那些患者又要重新進行一次包括雙期增強的胰腺多排CT血管造影檢查。

形態學評價

PDA的影像學評價包括記錄腫瘤大小（軸位的最長徑）、形態、部位以及與其有關的膽管或胰管擴張/突然中斷（表3）。

在大多數的病例中，PDA的密度通常低於胰實質密度，尤其在增強掃描的胰實質期。少數病例中腫瘤相對周圍胰實質呈等密度，以至難以被發現。然而，我們往往能從一些有關的間接徵象來推斷腫瘤的存在，例如胰腺輪廓的局部隆突、膽管或胰管的突然中斷（伴或不伴近端擴張）以及遠端胰腺的萎縮[33-35]。鈣化在PDA中是罕見的，而在其他胰腺的實質性佔位中更多見，例如神經內分泌腫瘤。

血管評價

對於沒有遠處轉移的病例，腫瘤和胰腺周圍血管的接觸及其程度對於決定能否手術切除起著至關重要的作用。

Lu等[36]最初根據腫瘤和鄰近血管接觸面佔據（血管）圓周的百分比的描述來斷定胰腺腫瘤血管受累的可能性，然後他們得出結論：腫瘤與血管接觸面大於180°的，腫瘤無法解除的特異性很高。血管輪廓不規則（包括「淚滴樣」畸形）或者管徑的改變，無論腫瘤與血管接觸面的度數多少，同樣也被認為是血管受侵犯的一種徵象[37]。CT對於界定無法行手術切除的陽性預測值十分高（89%～100%）；然而，由於現制定的腫瘤侵犯血管的診斷標準是基於以減少一部分不應當接受手術或潛在治療的患者而制定的，更具有特異性及敏感性，所以可行手術切除的陽性預測值比較低（45%～79%）。經過新輔助化療和放療，實性腫瘤與血管接觸的部分可能會由於治療後的纖維化以及存活的腫瘤而變得血管周圍模糊或者存在脂肪間隙的滲出，導致用軸點陣圖像來評價能否切除腫瘤存在一定困難[38-40]。偶爾由於腫瘤或ERCP、內鏡超聲活檢等相鄰的操作而引起的（胰腺）導管阻塞所致的繼發性胰腺炎的炎性滲出也同樣能使血管周圍模糊，並且難以和實性腫瘤相區分。

動脈評價——腹腔動脈、腸系膜上動脈（SMA）、肝總動脈(CHA)以及可能存在的動脈變異的評價，是患者影像學資料的一個重要組成部分（表4）。動脈接觸面的分析（小於或者等於180°，大於180°）以及管腔口徑的變化（局部變窄），或者輪廓不規則都應值得注意並在標準化的報告中記錄好細節。在行新輔助化療和放療後的治療後分期中，與實性腫瘤接觸的地方會被霧狀高密度灶或滲出灶取代，我們應該注意這些霧狀密度增高影或條索影與腫瘤接觸面的關係。額外的相關信息如下：

1.腸系膜上動脈：腫瘤浸潤到腸系膜上動脈第一分支，例如空腸動脈、結腸動脈這些腸系膜上動脈的鄰近分支受侵會影響手術切除的決定。

2.肝總動脈：在胰頭區的病灶，腫瘤的範圍能影響分期以及血管重建術的類型方案，包括腫瘤累及胃十二指腸動脈到肝動脈，這使得分期從可切除變為可切除的臨界範圍；而肝總動脈的腫瘤接觸面延伸至腹腔動脈和延伸至肝固有動脈至肝左或肝右動脈，這樣的腫瘤就被歸入無法切除的類型了。

3.動脈變異：報告包括腹腔動脈和腸系膜上動脈的變異，尤其是存在肝右動脈起自腸系膜上動脈的變異，這樣能有助於手術計劃的制定。同樣，關於腫瘤有無侵犯變異血管，接觸面的度數或者周圍有無霧狀密度增高影都要有所表述。此外，動脈相關疾病，例如正中弓狀韌帶壓迫症、腸系膜上動脈明顯狹窄等都需要有所描述，因為這些都有可能影響手術計劃。

靜脈評價——能影響腫瘤可否切除的最重要的靜脈包括門靜脈和腸系膜上靜脈（SMV），腫瘤-血管接觸面的弧度（小於或等於180°，大於180°），或者在就診時或者新輔助化療以及放療後出現霧狀密度增高影/條索影，這些都需要有所描述。其他徵象包括瘤栓或者非感染性血栓的存在，局部管徑的狹窄，管腔的不規則變形，或淚滴樣變形應要有所表述。類似腸系膜上動脈（SMA）一樣，腫瘤侵犯到引流至腸系膜上靜脈的最鄰近的屬支也應該被記錄在案（表5）。

胰腺外的評價

腫瘤擴散至胰腺外，無論是局部擴散或者是遠處轉移，都應該在報告中有所提及（表6）。直接局部侵犯到周圍結構，例如胃、小腸或者結腸/結腸系膜、腎臟、腎上腺、下腔靜脈、主動脈或者脾臟，這些都能影響到外科手術，故應引起注意。

如果出現了疑似轉移（邊緣模糊、環形強化）或不能確定的的肝臟局灶性的病變，又因病灶太小，CT無法定性，那麼就應該通過進一步的影像學檢查或者病理組織取樣來最終確診。

腹膜結節或者腹腔積液的出現（排除了其他潛在原因，例如轉移導致靜脈阻塞引起的腹腔積液、潛在的系統性疾病）提示病灶已經瀰漫分布，這將不適合進行治癒性切除術。

腫大淋巴結的出現同樣能影響外科手術的可切除性，而且需要進一步的治療。疑似的腫大淋巴結（短軸大於1cm、形態異常圓、密度不均或者中心壞死）的出現和部位的都應值得注意。尤其對於在腫瘤相鄰淋巴引流區域以外（例如主動脈-腔靜脈或者腹主動脈周圍的淋巴結）出現的腫大淋巴結來說更是如此，因為這些淋巴結已使腫瘤分期從局部淋巴結受侵變成遠處轉移。

結論

在腫瘤分期的時候，用於診斷和恰當描述腫瘤範圍的高質量影像圖像對治療方案的最優化和對PDA患者進行不間斷的隨訪管理起著巨大的作用。完整、精確和可重複的描述病變範圍的放射學報告是十分必要的。為了精確的疾病分期，專家組建議所有在首次常規腹部CT掃描中沒有發現明顯轉移病灶或局部侵犯的PDA患者應該用胰腺專用的掃描方案再進行一次多排CT血管造影。

本文展示的PDA分期的標準化模板的建立取得了專家們的共識和兩大國家級組織腹部放射學會和美國胰腺學會的認可。採用這種推薦的標準化、並被普遍接受和一致認可的措辭描述的影像學報告模板應能提高PDA術前分期和對PDA患者外科手術決定的處理。影像學報告模板應該總結出所有相關的徵象。然而，關於可否手術切除的這一決定，還應通過多學科會診/討論。標準化的報告也能通過精確的影像學參數來區分患者可否行切除手術，從而幫助促進研究和臨床試驗的設計，也能促進不同機構間成果的對比。

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