「陷阱重重」的辯證之「真假牙痛」！
醫案｜診斷「陷阱」之
真假牙痛！
行醫以來，經歷了很多病案，常見病占多數，也有一些比較特殊：癥狀、證候、疾病三者間難辨真假的案例，這些處處埋有診斷「陷阱」的疾病，若是看不清癥結所在，處方用藥全按常理出牌，那麼首先病很難治癒，接著還有可能引發不好的身體連鎖反應。
上一章我們談論了「牙痛」，這一章就聊聊我遇到的「假牙痛」，看看怎麼醫案里我是如何辨清疾病的標本與真假。
來訪者男性，60出頭，主訴牙痛不止，且已一月有餘。來診之前，他已經輾轉於各處的口腔科、中醫科，配合了各處的治療後，牙痛仍然不緩解。聽到他的主訴，我第一念頭就是：「這絕不是一個單純的牙痛問題。」
看他的病程記錄，他的牙齒健康，牙周組織都正常，之前醫院做的對應於「牙痛」的治療都很合理，如果真的只是牙痛問題，應該早就有效果了。
再看他的整體情況：
他面色偏暗黑，表情痛苦。舌質黯黑，苔白、苔厚，脈弦緊，聲低微，似乎不願多言。我閃過一念，遂問他是否有心臟病史，他回答說心電圖曾顯示其心臟供血不足。我又問他是否有胸悶氣緊，他答說「有一些。」 我問他自覺疲憊嗎？他回答 「感覺很累。」
我問他牙痛前有什麼特別的事情發生，他回答到：「生了一場大氣，而且至今都沒有釋懷，生氣後不久，牙就開始痛了。」
我心想「這也許是病因了。」
就我個人來辯證，這位患者應該是因為的情緒起伏大、一直生悶氣故而導致肝氣鬱結、心血受阻、心氣阻滯引發的「胸痹心痛」（即西醫所說的冠心病心絞痛放射至牙，導致牙痛。）而疼痛反應在牙，牙痛只是一個表象，肝鬱、心血心氣阻滯才是根源所在，且他的心臟本身就藏有問題。
我採取中醫「以葯測證」的方法，用中藥湯方來試我的判斷是否應他了他的證，處方先疏肝解郁，後補心血，溫補心陽。一副，囑他回去吃藥，如果牙痛有所緩解，那可繼續按方續服；反之仍無效的話，請他再來，我重新處方。
隔日患者前來告知我，牙痛緩解了，胸悶氣緊等諸多癥狀也都好些了。我讓他別高興太早，要繼續治療一段時間。經過湯方測證，這時我也基本確定了他的主訴牙痛就是我所判斷的「胸痹心痛」，而反應在牙。雖說這一次是情緒致氣血運行受阻發病，但他的年紀不小，心臟本身也有隱患，所以我處方時兼顧調理他的心臟，補心血溫心陽，囑他以後不要生悶氣，要重視心臟方面的問題。
患者很重視中藥治療，一直隨治服藥到諸證均消失，惱人的牙痛終於遠離了他。
這裡讀者便知患者牙痛被我稱為「假牙痛」的原因了，這位患者實際上疾病是「胸痹心痛」。（冠心病致心絞痛）這個病症，如若辨證準確，癥狀一般可得到控制和緩解，但若是失治誤治，沒有及時「對症下藥」易發展成心厥，以致危及生命。所以我才說辯證時「陷阱重重」。
我年紀還輕時，曾聞一案：
有一患者的家屬夜間在某醫院哭鬧不止：原因是該患者因胃脘痛送診，因疼痛不休，急診醫生為了緩解他的痛症，給葯阿托品，十分鐘後病人就去世。原因就是醫生辯證時沒有辯清病人的胃脘痛並非真正的癥結所在，而是「胸痹心痛」（冠心病心絞痛放射至胃）反應在胃脘導致的「假的胃痛」。而阿托品是會增加人的心率的，心率增加說明心臟需氧量增加，所以冠心病患者在心率增加的情況下由於相對性的供氧不足出現缺血缺氧情況，輕則誘發心絞痛，重則呼吸麻痹死亡。
《中醫內科》簡單的介紹了「胸痹心痛」，讀者若有興趣，也可一閱，簡單的了解此病。
胸痹心痛是由於正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨表現的一種病證。輕者偶發短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發，亦可無明顯誘因或安靜時發病。
病因病機：
1．年老體虛本病多發於中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失於陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運行滯澀不暢，發為心痛；若腎陰虧虛，則不能滋養五臟之陰，陰虧則火旺，灼津為痰，痰熱上犯於心，心脈痹阻，則為心痛。
2．飲食不當恣食肥甘厚味或經常飽餐過度，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本病；、或痰郁化火，火熱又可煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成心痛。
3．情志失調憂思傷脾，脾虛氣結，運化失司，津液不行輸布，聚而為痰，痰阻氣機，氣血運行不暢，心脈痹阻，發為胸痹心痛。或郁怒傷肝，肝鬱氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認為七情除「喜之氣能散外，余皆足令心氣鬱結而為痛也」。由於肝氣通於心氣，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過，是引發本病的常見原因。
4．寒邪內侵素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發本病。飛素問·舉痛論》：「寒氣人經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛。」《諸病源候論·心腹痛病諸候》曰：「心腹痛者，由腑臟虛弱，風寒客於其間故也。」《醫門法律·中寒門》云：「胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。」闡述了本病由陽虛感寒而發作，故天氣變化、驟遇寒涼而誘發胸痹心痛。
就我個人的行醫經驗而言：
若是遇到年紀較大的（年輕幾率相對於低，但不是沒有）患者就診，若是有主訴牙痛、咽痛、胃痛、胸痛、肋痛等等痛症，可以先詢問該患者是否有心臟方面的疾病，疾病過程中是否有胸悶氣緊，尤其是年老者素體較虛，遇到該癥狀，處方時可放幾味顧護心臟的葯，以確保無礙。
若是患者本人有以上諸多痛症，若素體心臟有疾、或有覺胸悶、氣緊、心悸、喘促不安，也要在求診時主動說明自己的感受，幫助醫生辯證。
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