藥物性肝損害的治療體會

健康 01-21

患者病情介紹

青年女性，31歲，工人，緣於2016年2月13日因「祛斑、去火」開始口服中藥治療約10餘日，當時無明顯不適。

3月13日患者再次口服第二療程中藥約5日，之後出現乏力、噁心、納差，間斷嘔吐胃內容物，伴有感冒樣癥狀，遂停用中藥，前往當地診所按照「感冒、胃病」給予輸液治療3日，後感冒樣癥狀消失，但噁心、乏力、納差等癥狀時有反覆。

2016年4月7日患者開始出現眼黃、尿黃，伴皮膚瘙癢，偶見大便灰白，外院化驗肝功明顯異常，因治療效果欠佳於2016年4月13日第一次入院。

無肝炎患者接觸史，無輸血史。

既往體健，無慢性病史，無藥物過敏史。無長期飲酒史。

已婚，愛人、孩子及父母均身體健康。

生命體征： T 36.8℃ P 99次/分 R 18次/分 BP 134/76mmHg。

身高：158cm，體重：67.5Kg，BMI：27.03Kg/m2。

查體所見：神志清楚，精神極差，面色發黃，全身無皮疹，皮膚及鞏膜重度黃染，肝掌、蜘蛛痣陰性。心肺未見異常。腹部平坦，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾未及，肝區、腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。

初步診斷

肝功異常原因待查；

1）藥物性肝損傷？

2）自身免疫性肝病？

3）梗阻性黃疸？

4）急性病毒性肝炎？

肝功、血常規及凝血：TBIL 346.1umol/L，D/T 0.71，ALT 641 U/L，AST 291U/L， ALP 127U/L，GGT 90U/L， TB 101umol/L，PTA 85%，嗜酸粒細胞正常。

排除：

其他肝炎感染（HAV、HBV、HCV、HEV、CMV、EB negative）

自身免疫性肝病（自身抗體、免疫球蛋白正常）

肝豆狀核變性（血清銅、銅藍蛋白正常）

腹部B超：肝回聲增粗（肝實質損害請結合臨床），脾大；

核磁共振：瀰漫性肝損害，脾稍大，動脈期肝右前葉下段強化灶，考慮異常灌注。影像結果明確肝損傷，排除肝硬化。

輔助檢查：MRCP未見到肝內外膽管未見明確狹窄及擴張徵象。

胃鏡：非萎縮性胃炎； HP（-）

診斷

藥物性肝損傷，肝細胞損傷型，急性，RUCAM 4分（可能），嚴重程度3級（重度肝損傷）（R=21.6）

治療

還原型谷胱甘肽鈉、丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)、復方甘草酸苷注射液、前列地爾注射液，熊去氧膽酸。

治療後指標變化：

患者因「肝功反覆」於2016-09-02第二次來我院住院，共住院10天。治療上仍給予還原性谷胱甘肽、復方甘草酸苷等，後好轉出院。

患者第二次出院10天後再次住院，酒精是何原因導致患者病情反覆。

第三次住院結果如下：

肝功、血常規及凝血：TBIL 89.5 umol/L，D/T 0.78， ALT 89U/L ，AST 138U/L， GGT 149U/L，TB 129umol/L， ALP、PTA均正常，嗜酸粒細胞無異常；

排除：

其他肝炎感染（HAV、HBV、HCV、HEV、CMV、EB negative）

自身免疫性肝病（自身抗體系列均正常、 IgA、IgG、IgM、γ-球蛋白均正常）

腹部核磁共振：肝硬化，瀰漫性肝損害，脾大，食管及胃底靜脈曲張，附臍靜脈開放。

胃鏡：非萎縮性胃炎；幽門螺桿菌尿素酶快速檢查（-）。

給予常規保肝、降酶、退黃等治療後完善肝穿刺活檢。

肝穿刺結果：考慮亞急性/慢性藥物性肝損傷，病變程度相當於G3S2。

互動問題

1、該患者半年內因肝功反覆異常共住院3次，每次住院常規保肝、降酶治療均有效，目前是否需應用激素治療？

藥物性肝損害激素的應用應該用於超敏或有自身免疫現象的，此患者雖沒有明確的自身免疫現象，但患者病情在半年之內反覆發作三次，從臨床進程來說是一種複發性的或稱為難治的藥物性肝損傷(DILI)，同時考慮患者住院後靜脈輸液效果好，但出院後改為口服藥物控制不持久，表明損傷比較重；以及核磁共振前後檢查，第一次未發現肝硬化表現，但第三次提示有肝硬化表現，雖然肝穿為G3S2.，肝纖維化改變不是很嚴重，但是影像學進展還是存在的。基於以上觀點還是考慮積極給予激素治療，預防疾病複發。

2、該患者3次化驗自身抗體均陰性,免疫球蛋白均正常,肝穿排除自免現象，目前是否需應用激素治療？

藥物性肝損害的診斷是排他性診斷，肝穿還是很重要的，肝臟組織學病理一方面可以明確肝臟炎症損傷程度，另一方面可以判斷肝臟損傷的原因，有無存在自免現象。針對該病例下一步會採用激素治療，臨床遇到藥物性肝損害的患者建議還是盡量做肝穿刺。

患者第三次住院後，第一周給予了保肝降酶治療，同時完善肝穿刺，通過常規治療有些指標在好轉，但AST還是在升高。在肝穿結果出來後，在第8天給予了激素治療，甲潑尼龍，48mg/kg口服，一周之後減為32mg，然後減量到24mg，激素劑量逐漸減量，患者的總膽紅素、轉氨酶、膽汁酸等呈現一個明顯下降，隨後患者出院（圖2）。