百年芳華——第四屆泰山神經系統疑難病例集編輯後記
百年芳華
——第四屆泰山神經系統疑難病論壇病例集編輯後記
1898年，哈佛醫學院四年級學生Walter Bradford Cannon受同寢室法學院舍友課堂上的法學案例教學法啟發，給今天《新英格蘭醫學雜誌》的前身《波士頓內外科雜誌》（Boston Medical and Surgical Journal）寫了一封信，建議摒棄每周五個下午4個小時冗長枯燥的填鴨式授課，改為案例教學法，將患者資料列印出來，在老師的指導下，讓學生參與討論鑒別診斷、預後和治療。在文中他特別提到：「病案的學習，將會讓更多的學生們對少量的神經科病例產生極大的興趣。」（The study of case histories can, and indeed have been shown in a small number of neurological cases to arouse great enthusiasm and excitement among groups of students）。Cannon的建議得到了當時哈佛大學校長艾略特的回信肯定。我們可以想見，那時候神經病學的教學，並不受醫學生們的待見。
同在1898年，亦是哈佛畢業的Richard C. Cabot進入麻省總醫院工作。Cabot一開始在哈佛醫學院三年級使用案例教學法。1908年，他邀請麻省總醫院的病理科和影像科醫生參加聯合教學組織臨床病理討論（Clinicopathological Conferences，CPCs）。1915年，獲得學校的允許，Cabot把CPCs的臨床資料、病例討論和診斷列印郵寄給美國、歐洲、亞洲和澳洲的醫生，以供學習使用。1923年10月5日，病例討論記錄第一次正式地發表在Boston Medical and Surgical Journal上，這一傳統一直延續到今天的《新英格蘭醫學雜誌》。Cabot也由此被公認為CPCs的開創者。
早期的CPC，常在屍體解剖的梯形教室展開
再後來，在病理科主任Benjamin Castleman的組織下，麻省總醫院的CPCs更加完善。開始前3天選定討論病例，供大家預習準備，不同級別醫師由低到高發言，最後由Castleman親自展示病理結果，並把大體所見和鏡下所見與臨床癥狀結合討論。這些討論都刊載在《新英格蘭醫學雜誌》上。23年間，Castleman親自主導、編寫和發表在《新英格蘭醫學雜誌》的臨床病理討論記錄達2000例，覆蓋了所有臨床醫學專業領域。這份巨大的學術財富在全世界醫學領域有著深遠的影響。更重要的是，Castleman的臨床病理討論記錄成為了全世界CPC的規範形式。1953年，Castleman在第一次全球醫學教育會議上介紹了麻省總醫院的病例教學。Castleman反覆強調，一個理想的CPC重在「參與者的討論言之有理，而不必在乎是否符合最後的答案。」（one in which the speaker gives a reasoned discussion without fretting aboutwhether he might be missing the final diagnosis）。在今天，有著一百年歷史的CPC及衍生出的「以問題為中心學習」成為全世界醫學教育最流行的教學方法，也成為年輕醫師成長過程中必經的訓練。
2017年12月14日NEJM的臨床病例討論，記錄了一例由臨床、血清學、影像和基因診斷的生物素和維生素B1反應性基底節病。上面標記著創始人Richard C. Cabot的名字。
國內最早開展CPC的當屬北京協和醫院。該院病理科開創者之一的胡正詳教授曾於1917年至1922年在哈佛大學麻省總醫院病理科深造。胡正詳教授在哈佛學習的期間，見證了CPC早期的發展。1925年回國後，他長期在北京協和醫學院從事病理學的教學和科研工作。胡正詳教授親自和學生一起準備臨床病理討論會。負責的學生小組提出病例的分析結果和初步診斷並展開討論。每次討論病例所涉及的臨床科室主管醫師（副教授以上）也須參加，並要求提出自己對該病例的分析，鑒別診斷和臨床確診。病理醫師結合臨床癥狀提出病變的演繹，在多種病理診斷中提出與其致死直接相關的病理診斷，並按照導致死亡的密切程度，列出所涉及的全部病理診斷的順序，同時做出解釋。最後，由胡正詳對病變的演繹、病理診斷以及在死前診斷和處理過程中的得失做出結論。1951年，胡正詳教授彙集了16個病例出版了《臨床病理討論會彙編第一輯》，這是國內最早出版的CPC書籍。之後，北京醫學會、廣州中山醫科大學、長春白求恩醫科大學、北京大學、北京友誼醫院、重慶醫科大學、海軍總醫院等學校或醫院也出版了多種臨床病例（理）討論集。
筆者收藏的胡正詳教授著《臨床病理討論會彙編第一輯》。這本書曾多次再版。
北京市神經科臨床病理討論會是由我國著名神經病學及神經病理學家黃克維教授於六十年代初親自倡導創辦。自1978年重新恢復至今，經久不息，影響廣泛，成為我國神經科學界頗具知名度的學術活動。每年的中華醫學會神經病學年會，神經病理會場總擠滿了聽眾，是最受歡迎和最活躍的學術形式。現在網路發達，微信、微博等新媒體平台豐富了學習的方式，神經科領域的網路紅人越來越多，他們組織開展了大量的病例學習活動。這些方式雖然不似CPC的形式嚴謹，但也有力地幫助神經科醫師的專業學習。
記得自己剛剛參加工作的時候，杜怡峰主任利用往年北京市臨床病理討論會的資料，列印出病例資料，定期組織科里年輕的住院醫師和研究生召開小型討論會。那個時候我們的夢想就是扎紮實實做好臨床，向國內同道學習，向文獻和網路學習，每天一小步，日日向前進，將來也用我們自己手中病例組織起CPC來。一路走來，今年的泰山神經系統疑難病論壇已是第四屆。論壇中的病例僅有少數完成了神經病理的檢查，但是依靠臨床表現、影像學檢查、實驗室的化驗和基因診斷，這些疑難或典型病例實現了確診。四年間，書面展示150多個病例，50餘位全省各地的年輕醫生登上了CPC的講台，而去年參會的醫師已經超過了600名，發言和參會的醫生也從濟南擴展到了山東和全國。四年下來，參與的醫師掌握臨床病例討論記錄的規範，注意病例診斷中的細節，重視臨床和文獻的結合，對自己的臨床實踐和科室的業務提高產生了積極作用。
第四屆泰山神經系統疑難病論壇將於 2018年 1月19-21日在濟南召開
一年又一年，群賢畢至，高朋滿座，少長咸集，暢所欲言。一個好的討論會離不開每一位參與者。感謝國內資深的神經病學專家的點評，感謝他們分享寶貴的診療經驗，這些經驗是幾十年臨床工作的總結；也感謝青年醫師的投稿和發言，分享他們的精彩病例，這些病例多數罕見少見，讓人過目難忘。我們有信心把這個論壇打造成為神經科醫師共同進步的舞台，期待大家在一年的臨床工作中用心去發現和收穫，完善好一個病例的每個細節，等到下一年初奉獻最美的演出。在明星演唱會上，歌手舉手投足都能引起觀眾的呼喊和狂熱。醫生是個冷靜的職業，病例討論會的精彩是講者和聽者智慧上的交流。會場上的掌聲是短暫的，而知識卻長久地影響著我們的職業生涯。知識的溝通互動實現了醫學知識的傳承。
閱古知今鑒春秋。在將來的某一天，想起會場上知識淵博的先生們，想起CPC講台上成長的年輕人，也許我們會更好地領會電影中的一句話：
這是他們的芳華，也是我們的芳華。
（山東省立醫院 劉效輝）
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