用實例檢查一下你的中醫基本功
導讀
合抱之木，生於毫末；九層之台，起於累土。我們在驚嘆臨床大家辨證精到、療效顯著之餘，最容易忽視就是他們紮實的基本功。此文節選自毛老師《步入中醫之門》，從兩個醫案的辨證處方測試中醫基本功，聆聽如何打好中醫基本功的四個要訣。
學習任何東西，關鍵是要首先打好基礎，這就像砌房子一樣，地基沒打牢，要砌得很高，是非常困難的，學中醫也一樣。
中醫的基礎課是什麼？大家一定認為這問題提得太簡單了，不就是《中醫基礎理論》、《中醫診斷學》、《中藥學》、《方劑學》、《中醫內科學》嗎？
一、出2個病案考考你
就是這幾門嗎？我先不回答這個問題。要真的是這麼幾門課，那你是否真的讀懂了？也許你會說誰不知道，差不多我都會背了，呵呵，不急，下面我就來談2個患者的治療，考考你的基本功！
案1腋下汗出症
這個病案是看看你的中醫基礎理論到底學得如何。
某男，30歲，左腋下汗出（記住只有這地方汗出），每小時可用小酒杯（八錢）接上一杯汗，症已1年，極為苦惱，偶有口乾干，時有舌質潰瘍，舌痛。前醫各法盡用，什麼益氣固表，滋陰清熱，疏肝解郁，調理陰陽，調和營衛。呵，厚厚的一本病歷！
這個患者是我在做學生的時候，跟隨皖南名醫張澄庵先生實習親眼見到、抄錄的病案，當時，張老先生看了看患者的舌象（舌質偏紅，苔薄黃），切了脈。便起手開了一個方，什麼方？猜一猜，我想絕大部分的學友想不到！
什麼方？導赤散！
出乎你的意料吧，汗證誰說過用導赤散？導赤散能有止汗的功效嗎？可能沒一本書上這樣記載！但結果是患者服方5劑，二診的時候汗就止住了！你能弄明白這張老先生怎麼會開出這麼個方來嗎？
弄明白了，說明你中醫的基礎理論學得可以！
請你思考後再往下看！！！
可能一些學友們對這腋汗證開出個導赤散來很困惑，別急，我們慢慢地分析。
我們一起先複習一下臟象學說中心的功能有哪些？ 心主神明、主血脈，在志為喜，在液為汗，開竅於舌，心與小腸相表裡……
好了，我們再回過頭來看看主要兼症：口乾，時有舌質潰瘍，舌痛，舌質偏紅，苔薄黃。主要的兼症都表現在舌上，大家一看就知道心經有熱呀，心火循經上沖，心開竅於舌啊，這還不簡單？那我問你，
心經有熱和腋下汗出有什麼關係？怎麼會用到導赤散呢？
我們再來看看手少陰心經的走向，《內經》里是這麼說的：
「手少陰心主之脈，起於心中，出屬心系，其支者，從心繫上挾咽，系目系，其直者，復從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內後廉……」
，與手太陽小腸經交接。手少陰心經在腋下有一穴叫「極泉」，為什麼叫「泉」？說明這地方易出水！古人取名自有其道理！這位患者心火旺盛，循經上沖於舌，所以有舌質糜爛的癥狀，燒壞了舌頭，這火還不減，蒸心液外泄，心在液為汗呀，從哪兒泄？當然先從泉眼裡外泄了。呵，於是就腋下出汗了。想一想溫泉是怎麼來的？思考中醫證候時你別忘了「取類比象」！
凡治病有實邪，你得給邪以出路，或汗、或下、或吐，這熱邪你得找條路讓它泄出去，從哪兒泄？
心與小腸相表裡，用導赤散清熱利尿，使心火從小便而泄，所謂的引火下行。邪去了，正也就安了，一年的病，寥寥4味葯也就解決了。
用方簡單，所涉及的理論也都簡單，都是中醫基礎理論上有的，對吧？可能你說你會背，但你在分析這個病案的時候都用上了嗎？沒用上，儘管你會背，那也不能算你基本功紮實了。
案2入門導師考我的考題
這個醫案考考你的中藥、方劑基本功和臨床思維！
當年我在讀研的時候，帶教我臨床的有位老教授，也就是一講中用桂枝加厚朴杏子湯治療心衰的劉新祥教授。我的導師忙於行政，便把我拜託給他。劉教授先受業於湖南瀏陽傷寒名家陳義范，臨證數年，復入湖南中醫學院學習，後跟隨全國中醫名家曾紹裘侍診多年，盡得其傳。不僅理論學得好，臨床水平也高，是一個不是名家的真正的名家！這話大家可能看不明白，是說這老先生臨床中醫水平極高，但淡泊於名利，從不喜寫文章！所以儘管在當地非常有名望，但在全國名聲也就並不太大了！但是他的患者卻是極多，常有疑難雜症應手起效！
這老師脾氣很怪，他對年輕人很是不感興趣，為什麼？基礎差呀！現在的年輕人就在學校學那麼幾年中醫，《傷寒論》、《金匱要略》等一般就當選修課學了，一知半解的，有幾個人能背上幾條條文？還有的學生學了5年竟然有四物湯都背不得的！也就是說，這不能怪他，是我們沒接好中醫的班班。這也就不難理解我在他那兒一開始遭受到的冷遇態度。
當時我讀碩都快1年了，每次去看這導師，我說：「老師，我來了。」他就說：「啊，你來了」，就沒下文了。然後我說「老師，我走了。」他就說：「哦，你走了。」不冷不熱的，讓你感到冷冰冰的。到二年級我要上臨床了，我找到他，我說老師我要跟你坐坐診了，他未置可否，卻給我出了這麼個病案。
他說這個案子是某年考中醫副主任醫師的病案分析題，據說是全國當時有名的臨床大家劉炳凡老教授出的
。
題如下，極簡，但佔一張試卷的70分。當時參考的人員有近一大半被此案考倒！我們院里15人考試，11位沒通過！你做做看！某男，患消渴證3年，進中藥診治，不效，出現嘔吐，甲醫診之，予《傷寒論》吳茱萸湯症不緩解，乙醫診治，仍予吳茱萸湯，加三棱、莪術、制大黃，數劑症平。
問：
1．此案嘔吐的病機是什麼？怎麼形成的？
2．為何甲醫用吳茱萸湯無效，乙醫用吳茱萸湯有效？
3．三棱、莪術、制大黃在此案中的功效是什麼？
這個案子我略加思索，便給出了老師答案。他未明確表態，只是眼中閃過一絲讓人不易感到的滿意，接下便是從《傷寒論》、《金匱要略》、金元四大家的學術思想，一直到明清著名醫家的主要學術觀念，一路考下來。完了，給了我一句話，「沒事的時候你來」。
這老師從內心收了我，整整1年時間，每天晚上讓我到他的辦公室，對我傾囊盡授其學！
說了很多題外話，回過頭來還是看看這病案該怎麼分析吧，別急著看答案，你得先想想！
如何具體分析？我想借用一位名叫「巍子」的學友的論述。本人喜歡在「丁香園網站」轉轉，看看中西醫病歷討論，看得多，說得少，偶爾興趣來了，便把這醫案拿了出來請大家看，
就有了這位網上學友的答案
。丁香園有很多東西值得學習，我希望學友們能常去看看，很長水平的！括弧內的字為我所加
。「
雖然前有消渴新發嘔吐
，總以嘔吐證為主，兼顧消渴之病理特點。
消渴，常作熱論，作虛論。虛論之中，又以陰虛為主
（消渴的病機特點是陰虛燥熱，多表現為熱證）。甲醫
（乙醫也如此）以《傷寒論》之吳茱萸湯
（吳茱萸、人蔘、生薑、大棗）投之，反推之，患者必有陰寒
（中焦虛寒，濁陰上逆）之見證。陰寒
（中焦虛寒）之證從何來？或與前醫
（受消渴陰虛燥熱病理特點所束縛，於是）過投白虎湯、玉女煎之輩，耗消中焦陽氣有關。
吳茱萸湯，溫中補虛、降逆止嘔，治陽明寒嘔本是十分貼切，甲醫用之何以無效？非寒之過重，乃寒與它邪互結，滯留中焦所致。此所謂它邪，或為食，或為瘀，或二者兼而有之。中焦虛寒，脾胃失於溫煦運化，寒食互結乃是意料中事。或有人云：三棱、莪術、大黃皆可行血，此它邪或為血瘀。不錯，消渴日久，陰虛難免，陰傷則血少，氣失載而血不行，此論亦有道理。
不過就我個人來看，偏向於寒食互結。三棱重於破血，莪術兼可行氣，制大黃緩瀉，而三者皆有消食化積之功。如果說是活血化瘀，用酒大黃豈不更貼切？如果瀉下為主，生大黃才是首選。可見在此用制大黃是取其緩瀉消食之功三者合用，消食化積之義可見」。
我當時給出的答案是：
消渴病病機為陰虛燥熱，前醫予寒涼葯過服，遂致中陽虛不能腐熟水谷，以致食積不化，阻於中焦，胃氣上逆。甲醫用吳茱萸湯已經合乎中焦虛寒病機，然未能消除積滯，積阻於中，則胃氣不能下降，故嘔吐不止。乙醫加三棱、莪術、制大黃均為消積，且大黃能導滯，如此標本同治，治療面面俱到！病乃向愈！這第二個病案其實也是在考中醫的基本功，考的什麼？考你的方劑、中藥的基本功！
為什麼考試的人有一半以上不能過關？說明什麼？基本功不紮實，為什麼看不好病？就是這個原因！
考副高的人都有一半不能過關，這下你還敢輕易地說自己中醫的基礎好嗎？
二、那如何打好中醫的基本功呢？
上面2個病案做得好的人，請你再試著讀一下《臨證指南醫案》，如果你讀起來不感到困難，那你的中醫基本功就算是紮實了，接下來只要你能堅持實踐，就一定會有所造化！
如何打好中醫的基本功能呢？下面談談我的看法。
（一）打好中醫基本功的第一要訣——苦背
熟讀五大基本課程，要達到爛熟於胸，哪五大基本課程？就是上面說的《中醫基礎理論》、《中醫診斷學》、《中藥學》、《方劑學》、《中醫內科學》，達到什麼程度呢？這麼說吧，《中醫基礎理論》隨便點出一點，你都能很正確地、完整地表達，比如說到衛氣，衛氣的概念、生成、特點、功能，一樣也不能忘了。《中醫診斷學》也一樣，說出個癥狀，你就要能不假思索地說出常見的病因和病理。《中藥學》你得把性味歸經、功效牢牢地記住。問到《中醫內科學》內容，隨便談到什麼病，你就要如數家珍般說出常見的證型、主治方葯等等。
五大基本課掌握了，不能說你的基本功就行了，還有《傷寒論》、《金匱要略》、《外感溫熱篇》、《濕熱病篇》、《內經知要》、《湯頭歌訣》、《瀕湖脈訣》、《珍珠囊藥性賦》等。你必須得背會，只掌握了五大基本課程，只能說你對雜病的治療有一個了解，外感病、溫病怎麼治療，少一樣，你都不能做好中醫！
背，對於學中醫的人來說是非常痛苦的事！但當你背了，也就在大腦里儲存了大量的信息了，到了用的時候，說不定一個靈感來了，問題就解決了。
我說一個例子，請大家看看背誦的重要性。
案3特殊類型小柴胡湯證
我最初在一家鄉鎮衛生院工作。有一段時間，每天下午我都看見一個50餘歲的農民抱著被子來輸液，前前後後，有20餘天。
那天下午他的主治醫生不在，我值班，這患者來開輸液，我就問，怎麼老看你天天來打點滴，怎麼了？他對我說，發熱20多天了，一直不能退熱。我就問怎麼發熱？他說，每天晚上發熱，早晨退熱。當時我就想，這夜熱早涼是陰虛發熱最典型的癥狀，有了這先入為主印象，也就忽視了兼症的問診（
做醫生最忌先入為主
），隨便地問了問，就說，你這病吃3付中藥就會好，不信你試試！那時做醫生時間不長，缺少經驗，說話未免會「拋」。 呵，患者說那好呀，你給我開方，看好了我要好好地感謝你！什麼方？青蒿鱉甲湯，有效嗎？要是有效我就不和大家說了，我把這牛皮給吹炸了！3天後患者來了，只說了一句話：「醫生，我的燒沒退，你開的方沒用，害得我還賣了一擔稻！」當時我呀差點沒找個洞鑽進地里去！
但不行啦，既然吹牛了，怎麼也得撐下去，哪兒跌倒哪爬起來呀！
於是我就為自己找臉，我說你都病了20多天了，正氣早虧了，我這3付葯，是先給你補正氣的，正氣足了我才好給你祛邪治病，要不你受得了？其實，根本就是辨證不準！
面對患者，心裡就發毛了，什麼外感發熱、內傷發熱所有的證型我都在腦子裡過了一遍，哪個也不像，手把著患者的脈，一副認真切脈的樣子，是在切脈嗎？是在苦思良策呢！
患者坐在我面前，面色極為沉默，話語極少，我不問他決不說一字。「默默然！」，突然一個靈感上來了，於是《傷寒論》的條文立即就浮現在腦海里， 「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸，小便不利……」，「少陽之為病，口苦，咽干，目眩也」。
吃飯怎麼樣？答：不想吃。口苦嗎？答：口苦。咽幹嗎？答：咽干
！小柴胡湯證！每日一發熱，寒熱往來的特殊類型！
當然了，結果是2劑熱邪盡退！
背，對於學習中醫的人是萬萬不能少的！在教學中我們發現有些同學對一些重要古籍背得很熟，可是因為不是學針灸的，對經絡路線根本記不得，這對於臨床是十分不利的，如果說某病在某個局部，你就沒法進行辨證了，
局部的病變不僅辨證需要用到經絡，而且在選葯組方時也要考慮到藥物的走經，希望大家能在這方面下下功夫。
以後的講座中我會談到具體的病例！（二）打好中醫基本功的第二要訣——多思
背完了，你還要多思考，荀子在《勸學篇》中淳淳告誡說：「勤學之，慎思之，審問之，明辨之，篤行之。」教學多年，我發現很多同學在學習過程中缺乏勤思的習慣，背下去的東西，你不進行思考，是很難真正消化吸收的！
在我們中醫基本理論中，有一句話叫做「肝升於左，肺降於右」，為什麼不是肝升於右，肺降於左，有人思考過這句話是怎麼來的嗎？有人能回答嗎？
又比如說前面的第二個醫案中，用到三棱、莪術，兩葯均有行氣破血的功效，這是臨床上最為常用的。但是，另一方面，它們同都具有消食化積的功能，你想過沒有，在什麼時候會用到這2味藥物？消食我們在臨床上多採用山楂、神曲、雞內金之類。為什麼上面的乙醫使用了這2味？
有一年我到全國的第一所民辦中醫大學義務講學半個月（九嶷山大學，像全國的著名教授朱良春等都曾到此學院義務講學，可見老一輩對中醫事業的重視），在授課中我講到食積的治法，第一堂課我說用吐法、消法，第二堂課我在舉的病例中講到用瀉法。於是有同學問我，老師，這食積你一會兒用消法、一會兒說要用瀉法，一會兒說用吐法，到底該用什麼方法？
這學生我可以說他基本功不好，但他能提出這樣的問題，說明他勤于思考，慢慢地他會對中醫理解很深。
為什麼食積會出現吐、消、下三種治療方法？在病機病位上這三法對應的食積有什麼區別？臨床上各自都有哪些典型表現？請學友們自己思考。
（三）打好中醫基本功的第三要訣——多練
熟讀王叔和，不如臨證多！學了基礎理論之後，你要進行實際的練習，怎麼練？有些同學說，我們很少看中醫，很少在臨床上用到中醫。練法有兩種，一是結合病人的具體情況，具體的病例進行練習，開出處方來，通過臨床的實際療效，判斷你所運用的基本理論是否正確！這是最直接、最有效的方法。
第二種方法，要是你那兒沒多少中醫的病號，
進行補缺的方法，大量地閱讀古今醫案。
有些同學說，我看過很多病案，可我的臨床水平就是提不高。我要問你，你是怎麼讀的？讀醫案，你首先要仔細地看完醫案，然後自己根據醫案提供的信息開出處方來，再和作者對比，看看是否一致。
不一致你要思考為什麼？一致了，為什麼作者會對原方進行加減，為什麼要選用方中的幾味藥物物，加減的理由是什麼？讀醫案入手最好讀有點評的。
我曾要求我的學生看一本醫案，然後告訴我學到了什麼？那學生就像看小說一樣，幾個晚上就看完了，你說他能學到什麼？！我告訴大家，我是醫案從不離枕邊的，
但有時候花上1個小時，一個案子都看不完，為什麼？要思考，弄不明白的你得查資料，要不看了也白看！
還有，入手學中醫要多看醫話，
醫話看起來比一般的醫案入手快，為什麼？因為醫話多對治療的認識、疾病的轉歸進行了詳細的分析闡述，關於疾病的治療要點、用藥關鍵也都會點出，這樣學起來就容易多了，也最能啟迪人的思維
。像《清代名醫醫話精華》就是非常值得學習的一本書，當然其他的還有很多。從書本上看，到臨床上練，你就會增加不少信心。
要成為一個好的中醫，不進行大量醫案的學習、練習，是很難的。
建議閱讀的醫案：
《全國名醫醫案類編》
《柳選四家醫案》
《名醫類案》
《寓意草醫案》
《杏軒醫案》
《臨證指南醫案》
《王孟英醫案》
《吳鞠通醫案》
《潛齋醫話》
《丁甘仁醫案》
《黃文東醫案》
《蒲輔周醫案》
《章次公醫案》
《岳美中醫案》
等等……
另外，我向大家推薦一本書，叫做
《聞過喜醫輯》
，這本書是我的啟蒙恩師馬繼松老師寫的，和一般醫案不同的是，在卷六記載了很多失治、誤治的醫案，很能給人啟迪。
（四）打好中醫基本功的第四要訣——多反省
打好中醫基本功的另外一個途徑就是要多反省。古人說過：「吾日三省吾身。」很多人在臨床上工作多年，可是你看他的處方，不難看出他的中醫基本功依舊很差，學了那麼多年，實踐了那麼多年，為什麼基本功就是扎不好，關鍵的一點，就是缺少反省！不能在實踐中加深中醫基本理論的理解。
一個病看完了，你得跟蹤療效，效果不好，為什麼不好，出了錯，錯在哪？把你想到的寫下來，寫作過程也就是進一步學習，並且肯定會獲得提高的過程
。有些人看了一輩子的病，就是不長進，為什麼？沒效的，不再進一步探索。有效的，不進行總結，這樣是不行的。
反思、寫作，這對加深對中醫基本理論理解有重要的意義，
下面我給大家看我的臨證筆記一則。看一看你在這個失敗的案中是否能學到一些東西
，是否對中藥石膏的作用、功效有更深一層的理解！誤用石膏，殘陽消息而亡
《神農本草經》雲石膏甘大寒。但到明清以後，部分醫家通過臨床實踐，認為石膏清熱非大劑不能取效，輕則四兩，重則半斤(八兩)，清末民初醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中明確指出石膏為甘微寒之品。其後一直爭論不休，以至初學中醫者莫衷一是，筆者現從一臨床醫治失誤案談一談個人對石膏性味的體會，或許對大家理解石膏的性味有所裨益。
余曾治一某男，71歲。患肺心病，3級心衰，喘息氣促，端坐不能平卧，心悸心慌，周身水腫，並有大量胸腔、腹腔積液，經西醫抗炎、強心、利尿、擴血管(曾連續靜滴硝普鈉月余不能緩解)。後經病案討論用大劑參附湯加丹參、葶藶子、黃芪、車前子等味進退治療10餘日諸症皆平。時為炎暑，患者貪風取涼，遂又發病，症見惡風發熱，喘息，咳嗽咳痰、痰白質黏，口乾思飲，舌質紅，苔黃，脈浮數。先予柴胡、葛根、防風、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛涼解表、化痰止咳。服方2劑，惡寒症除，發熱益甚，口乾口苦，思冷飲而飲之不多，咳痰黃稠，難以咳出，舌質紅苔黃、脈滑數。此為表證已解，肺熱壅盛，欲用苦寒清解肺熱，慮其素體陽虛，苦寒有傷陽之弊，故改用甘寒之竹葉石膏湯加減。方用石膏甘微寒清肺熱、麥冬甘寒養肺陰，半夏化痰有石膏、麥冬監製其辛燥，雖痰熱亦可用之，竹葉甘淡質地輕清透熱外出，粳米、甘草顧護中土。自認方葯對症，豈料一服熱退，兩服而大便溏瀉不止，喘息氣短，氣息漸微，肢冷脈弱。後雖經中西醫結合搶救終不能力挽狂瀾，陽氣衰亡而歿。
對此案變化之急驟，余頗困惑。遂請教於師，師聞詳細治療之經過後云：
此患者心衰反覆發作，屢用參、附而起沉痾，心腎陽氣衰微十分明了，
汝今用大寒之石膏清熱而傷陽，正犯「虛虛」之戒，此其一失也。
中病即止，熱退當及時停葯，汝未更方再進，繼用大寒之石膏，使殘存之陽殆盡，故有其變也。余言葉天士、吳鞠通等治熱病多用大劑石膏，張錫純則明言石膏性微寒，況患者病痰熱壅肺，熱勢鴟張，其變責之於用石膏當難以令人信服。師云：古人書當活讀，溫病學派形成以前，即明清以前本草多言石膏甘大寒，蓋其時人多生活居住條件較差，最易為寒邪所傷，脾胃易損，用寒涼之石膏，弊端立現，故云石膏甘大寒。明清之時所以溫病學術得以形成體系，與其時溫病肆起不無關係，患溫病之人多為陽盛之體，復感溫癘之氣，兩陽相合，病者無不內熱熾盛，故用小劑石膏清熱常難以取效，故有石膏性甘微寒之說。
從另一方面，在選擇藥物時須勿忘患者之體質，陰盛之體，雖微寒亦不能耐受；陽熱之體，雖大寒亦不覺涼。
故論藥物之性味當根據病情、患者之體質綜合分析，尚須考慮時令氣候，古人有「冬用麻黃，夏用香薷」之說，即言此也。若能如此，對某一味藥物的性味進行分析，既使是眾說紛紜，亦難為其蒙弊。簡言之，對於陰盛之體而言，石膏性大寒也；就陽盛之體而論，石膏則為甘微寒也。此案之敗，敗在石膏也！余聞其言，茅塞頓開。蓋讀書當須知成書之時代背景，對藥物性味之認識勿忘「因人人、因病、因時」，苟能如此，方可為上工。
反思對於進一步加深中醫基本理論的理解，有著十分重要的意義，從上面的一則臨證筆記中你也會有所收益吧！
紮好中醫基本功是學好中醫的第一步，希望各位學友多下些功夫。
這一講就講到這兒。
本文摘自《步入中醫之門：道少齋中醫講稿》
黑芝麻最大的功效竟然不是烏髮，而是。。。每天一把效果驚人
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