頭痛病因都在腦？心源性頭痛不能忘

導讀

冠心病的發病率在我國逐年增高，心絞痛是冠心病主要臨床表現。少數不典型的僅表現為放射部位癥狀，如牙痛、咽痛、頭痛等，常常誤診和漏診。「心源性頭痛」是由潛在的冠狀動脈病變所致，表現為勞力性頭痛伴或不伴胸部癥狀的罕見疾病。

由於該部分患者可能總體患病率低，常缺乏典型心絞痛表現，並可能與其他原因造成的頭痛難以鑒別，常常造成確診和治療的延誤，從而影響患者的預後。以下就心源性頭痛的流行病學、病因、臨床表現、診斷和治療做一簡要介紹，希望提高醫務人員對其的認識，為該部分患者提供及時的診治。

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臨床表現

1. 疼痛性質：可類似於與勞力、緊張相關的疼痛，偏頭痛等。與原發性頭痛相比，心源性頭痛沒有固定性的特徵，可為脹痛、鈍痛、銳痛等，但程度都比較劇烈。

2. 疼痛部位：可以為單側或者雙側，一處或多處，可包括前額、頂部、枕部、顳部等。

3. 疼痛持續時間：常在勞力當時發作，多數分鐘至數十分鐘，罕見持續數小時。

4. 發作頻率：可以偶爾發作1次，持續多年；也可以頻繁發作，逐漸加重等。

5. 伴隨癥狀：可有胸悶、胸痛、肩背部放射痛、氣短、噁心嘔吐等心絞痛相關癥狀。關於伴隨胸痛的情況，在既往的病例報道中，20%的患者沒有明確的胸痛癥狀，因此經過數月才獲得確診；30%的患者頭痛當時不伴有胸痛，但病程較短，發生於急性心肌梗死之前或心肌梗死起病過程中；僅50%患者的頭痛同時伴有典型心絞痛癥狀。

6. 誘發與緩解方式：心源性頭痛的誘發往往與勞累或活動相關，並隨著活動的增加而加重，經休息或含服硝酸甘油可緩解。確診後對冠脈病變進行介入治療或心臟冠脈旁路移植術後癥狀通常緩解。而發生冠脈再狹窄時可能有心源性頭痛的複發。

輔助檢查

1. 心電圖：有特徵性勞力性頭痛的大部分患者因心電圖異常而疑診為心肌缺血，說明心電圖在發現此類患者中起了至關重要的作用。發作頭痛時出現缺血性ST段變化支持該病診斷。但是心電圖正常的患者也不能除外心源性頭痛的發生，因為部分患者發作心源性頭痛時並不伴有心電圖的異常改變。

2. 運動負荷試驗：患者進行運動負荷試驗時可複製臨床頭痛發作同時心電圖出現缺血性ST段變化或核素負荷顯像提示心肌缺血，可證實該疾病診斷。

3. 多排螺旋CT冠脈成像：可用於有特徵性的勞力性頭痛，同時合併多種心血管危險因素的患者了解冠脈病變的手段。

4. 冠脈造影：是確診心源性頭痛、證實冠脈病變的金標準，並能進一步指導血管介入或冠脈旁路移植術治療。也有部分患者表現為無固定的血管狹窄而有動態血管痙攣。再血管化術後患者頭痛癥狀得以徹底或部分解決則更加支持心源性頭痛的診斷。

診斷與鑒別診斷

1. 診斷

心源性頭痛較難確診，特別當不伴有胸痛時診斷尤為困難。診斷的線索包括發病年齡，絕大部分沒有慢性頭痛病史，而有心血管危險因素，頭痛特點為發作性並由勞力或應激誘發；心電圖或負荷試驗可證實動態的ST段變化；絕大部分患者應用抗心絞痛藥物治療（硝酸酯類）有效；或接受了血運重建（心臟血管介入或冠脈旁路移植術）治療後頭痛癥狀部分或完全消失。

國際頭痛學會將伴有急性心肌梗死或勞力相關的缺血、在藥物或介入或外科治療後能夠緩解的嚴重頭痛定義為心源性頭痛。心源性頭痛的診斷標準：

(1) 劇烈或不劇烈的頭痛，可以因勞累加重，伴隨噁心，且滿足診斷標準(3)和(4)；

(2) 急性心肌缺血事件發生（運動負荷試驗出現ST段抬高或壓低，T波倒置；以及心肌酶升高）；

(3) 頭痛與急性心肌缺血事件同時發生；

(4) 經有效抗心肌缺血治療或血管重建後頭痛消失。

2. 鑒別診斷

鑒別診斷包括原發勞力性頭痛、運動誘發的偏頭痛，以及繼發於其他疾病如顱內佔位病變（原發或轉移性腫瘤）、血管病變（動脈瘤或動靜脈畸形）、顱內出血，以及間歇性腦脊液迴流受阻（第三腦室膠樣囊腫或側腦室腫瘤）等。

原發勞力性頭痛可被任何形式的運動誘發，持續5 min至48 h，不能歸於任何其他疾病原因。偏頭痛、硝酸酯類藥物所致頭痛、單純表現為頭痛的顱內出血或顱內腫瘤這三類頭痛與心源性頭痛較難鑒別。鑒於這些頭痛與心源性頭痛的治療方向不同，一旦誤診誤治就會造成不可預知的後果，因此鑒別診斷尤為重要。

(1) 偏頭痛：兩者均可由運動誘發，均可伴有噁心。偏頭痛更常見於年輕女性患者，伴有特定的誘發因素，可無典型的先兆，常為顳部及眶周疼痛，可為搏動性，疼痛持續時伴頸肌收縮，頭皮觸痛，壓迫同側頸動脈或顳淺動脈可使頭痛程度減輕，但持續時間可達數小時。

(2) 硝酸酯類藥物導致的頭痛：部分心絞痛患者應用硝酸酯類藥物可以誘發叢集性頭痛，適當減少硝酸酯類藥物或停用後一段時間即可緩解。患者有明確應用硝酸酯類藥物易出現頭痛的病史尤為關鍵；其次，患者頭痛發作時是否伴有心電圖異常改變可以給予提示。

(3) 顱內出血或腫瘤：顱內出血常表現為劇烈突發的頭痛，原因往往是腦血管病，顱內腫瘤浸潤血管較為少見。對疑為腦血管病劇烈頭痛的患者應及時行影像檢查明確有無腦出血。抗心絞痛藥物（特別是抗血小板和抗凝藥物）在此類疾病是絕對禁忌。

治療

包括非藥物和藥物治療、介入治療或心臟冠脈旁路移植術等。非藥物治療主要指控制心血管危險因素，生活方式調整等；藥物治療與冠心病抗心絞痛治療一致。藥物治療效果不佳，反覆發作的患者應考慮冠脈造影進一步評估，必要時進行介入或冠脈旁路移植術。

結語

心源性頭痛是相對罕見的冠心病表現，但在50歲以上起病，有動脈粥樣硬化危險因素而沒有長期頭痛歷史的高危人群，當發生劇烈頭痛，除外頭部疾病後應警惕心源性頭痛。建議對疑診心源性頭痛的患者進行心電圖篩查，如心電圖正常臨床仍不能明確診斷的患者應考慮進一步評價冠脈疾病。

來源：褚松筠, 丁文惠. 心源性頭痛[J]. 中華內科雜誌, 2017, 56(12).

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