孩子發燒咳嗽，家長你「過度醫療」了嗎？
入冬以來的流感，讓兒科醫生和孩子、家長都筋疲力盡。一邊是抱著高燒的孩子苦等數小時的焦慮家長，一邊是連續工作十幾小時顧不上吃飯喝水的兒科醫生護士。還好，寒假即將開始，春節假也快到了，人群聚集性減少，全國各地流感活動強度將逐漸降低。
由於「遇見呼吸之道」專欄的採訪，這段時間我頻繁出入兒童醫院呼吸科診室，跟訪了北京、上海兩位呼吸哮喘名醫陳育智教授和鮑一笑教授。
首都兒研所84歲的陳育智教授，是我國兒科哮喘界泰斗，至今還活躍在學術界一線，並堅持每周出幾次門診。
一個天氣嚴寒但陽光明媚的上午，我陪陳教授去兒研所對面的日壇公園走走。我們從烏央烏央的門診大廳里擠出來，一路上還不斷遇上帶著孩子往裡走的家長。陳教授就忍不住對我說：「這孩子一看就啥事兒沒有，到醫院來都是發燒咳嗽，交叉感染更麻煩。」
公園裡所見之處都是健身的老人，陳教授感慨：「一路之隔，公園裡多好的環境，卻看不到一個孩子來這裡玩，要麼怕冷呆在家裡，要麼就擠在對面的醫院裡。什麼時候這裡的孩子比醫院多了，解決孩子健康問題才算是做對了。」
上海兒童醫學中心鮑一笑教授，是全國兒童哮喘協作組組長、上海醫學會兒科學會副主任委員兼呼吸學組組長。在他的門診，他時不時要「勸退」家長，尤其是兩個帶著新生兒來就診的。因為孩子咳嗽，他們在別處已經做了很多的檢查，開了很多的葯，甚至還拍了胸片，鮑教授則花了很長時間勸他們「孩子沒事，到此為止，不要再治療，不要再看醫生了」。
兒童看病難是個不爭的事實，主要原因是兒科醫生短缺，但另一方面，家長們對孩子發燒咳嗽過於恐慌，一有風吹草動就急著往醫院跑，使得本來就短缺的兒科醫療資源更加不堪重負。
我也有一個8歲多的女兒，我能體會孩子生病時父母的焦慮心情。當我聽了鮑教授在門診中給家長們耐心解釋，以及對發燒、咳嗽從生命層面的透徹解讀之後，我受益良多，在此與大家分享。
了解病毒與人體的戰爭、發燒咳嗽的本質，我們能更了解自己的身體，也就能更從容地面對孩子的發燒咳嗽，保持著理性不盲目跑醫院，不僅減少交叉感染的機會，減少過度醫療，也能把寶貴的兒科專家資源留給更需要的重症患兒。
正如鮑教授所說，「孩子有問題不會作假」。
【重要提醒】：
如果孩子起病後2-4天病情逐漸加重，持續高熱3天以上、咳嗽劇烈、氣急、呼吸困難、嚴重嘔吐、嚴重腹瀉、精神萎靡（孩子變得安靜、不頑皮）等，應警惕併發症的發生，此時病情多發展迅速，務必及時到醫院就診！
【不要焦慮！信任醫生！】
本文整理的三個門診故事，是在醫生充分問診後，針對個體的說明和處理，請勿對號入座。希望其中的知識點對大家有所啟發，幫助我們控制焦慮，只有這樣，才能給醫生足夠的信任和空間去做正確的處理，否則雙方都會陷入「就怕萬一肺炎」的恐懼里而過度干預。
（鮑一笑教授在門診中。湯彥俊／攝）
戴 戴：家長最怕孩子發熱、咳嗽，很緊張焦慮。
鮑一笑：呼吸系統有三個主要癥狀是咳、喘、痰。其中大家最擔心的是喘，第二是長期咳嗽，第三是痰。一有咳就吃止咳藥，一種不夠就二種，甚至三種類似的葯同時使用，這並不恰當。發熱不是呼吸系統特有的癥狀，但往往是家長最擔憂的癥狀。
戴 戴：從新聞里看到，這次流感中輸液的人依然很多。流感的咳嗽、發熱，什麼情況應該輸液，什麼情況不要輸液？
鮑一笑：不要盲目或不恰當使用抗生素，病毒感染輸抗生素無效，除非有細菌感染依據。目前抗流感病毒藥物主要是口服奧司他韋，對甲型、乙型流感有效，發病48小時內應用可縮短病程、減少併發症等。輸液與否應根據病情來定，但可以肯定地說，門診中大多數患兒不需要輸液。
戴 戴：很多發熱的孩子來了，如果沒有持續到3-5天，也沒有合併喘、精神不好之類癥狀的話，您一般都不會讓他們去做過多化驗檢查，甚至希望他們少來醫院。
鮑一笑：沒錯，孩子的感冒多數都會自己恢復的。普通感冒一般病情比較輕，無併發症的話，病程為自限性，也就是說只需要對症治療和休息，靠自身的免疫系統就能自愈。近期乙型流感流行，相較於普通感冒，病情相對比較重。輕症流感一般三五天後體溫就會逐漸正常，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復一般需要1至2周。
戴 戴：孩子發熱，什麼情況要去醫院，什麼情況可以暫時在家觀察？
鮑一笑：沒有絕對的標準。但現在兒科門急診忙碌很大部分原因是就是因為患兒發熱引起的。家長總是希望立即降溫，為此過於緊張，反覆看醫生，是不合理用抗生素和靜脈給葯的促動因素之一。
合理應用抗生素講了這麼多年，效果還不夠理想，其中原因與對孩子發熱的處理存在誤區有關。許多家長認為發燒會把腦子燒壞的，會把肺燒壞。實際上發熱是機體的一種保護性反應，腦膜炎、肺炎並不是發熱的錯。
感染性疾病涉及三個方面：第一是外來的敵人如細菌、病毒；第二是內在的免疫功能如淋巴細胞、抗體；第三是外來敵人和體內免疫系統發生的戰鬥--炎症反應。
炎症所表現出來癥狀包括發熱，發熱可以加速血液流動，還可增強免疫功能；還有咳嗽，可以把病毒、細菌和炎症反應所產生的分泌物等咳出去，清理氣道。
人體機體進化到如此精密的程度，其癥狀的出現不會無緣無故的。發熱、咳嗽和痰的分泌，其主要的作用均是有益的，而非有害的。我們不要過度的干預。我們要做的是：
第一消滅病原。感冒90%都是病毒引起的，不需要輸抗生素。明確細菌感染則應使用抗菌素，用抗菌素治療病毒感染是不合理的。
第二是調節炎症。機體免疫系統在對抗病原的過程為炎症反應的過程，過度的炎症反應是有害的，對此我們做適當的調整。
第三是增強免疫功能。為什麼100個人感染，80個人病情輕微，而20病情重，甚至極少數病情嚴重致死亡？這主要是個體的免疫差異造成的，不能只認為是治療不力。病情的演變要綜合考慮各種因素，方可以做出合理的處理。
戴 戴：一邊說病毒必須到一定時間周期，才能靠自己身體的抗體來清除；一邊又說要及時就醫，兩者是否矛盾？
鮑一笑：醫學表述存在不確定性，有時甚至聽起來會有點矛盾，主要是因為病情的演變有時很難預料，存在概率問題。
人類就是在不斷與外界鬥爭中進化的，今天，人類具有一套精緻的免疫系統，消滅外來的敵人主要依靠的是自身免疫系統。
抗感染藥物可以幫助人體對抗外來的敵人，但如果用得不合適就有可能是無效甚至是有害的，所以提倡合理用藥。人體不管你給不給葯，面對病原的侵犯都會產生抗體，但抗體產生需要時間，一般需要數天時間。
孩子生病去醫院是必要的，一是獲得及時、準確的診斷和治療；二是防止疾病的加重和風險。問題是對感冒的患兒沒有必要頻繁跑醫院。對多數病人而言感冒是小病，發熱3-5天屬於正常反應範圍。
戴 戴：孩子一發熱，家長就火急火燎跑醫院去，也是因為他們無法知道自己是那「沒問題」的大多數，還是「有問題」的百分之幾。
鮑一笑：是的。感冒千人千面，什麼人該去醫院，什麼人不需要去，要綜合判斷。如孩子精神狀態如何、年齡、體溫程度及持續時間等等。 對家長而言判斷是有困難的。我所強調的是不要頻繁地去醫院。在醫院診斷明確，獲得醫生建議後，更需要休息和靜養，待其逐步恢復。
戴 戴：中醫說「魚生火肉生痰」，老人常說，魚、肉、海鮮之類的都是「發」的，孩子發燒咳嗽不能吃，要忌口。
鮑一笑：食物過敏是存在的，但食物過敏是個體化的。食物過敏引起的呼吸道疾病比例很低，不應該擴大化地要求咳嗽喘息的患兒均不吃所謂「發」的食物。這不利於兒童的營養所需。
戴 戴：聽完您說這些，我作為孩子家長，再遇上孩子發熱，就不會那麼慌張了。
鮑一笑：實際上，告訴家長真相和事實，對發熱做具體分析，什麼情況下要引起注意，他們會理解，會有序處理髮熱等問題。但現在大部分醫生往往因為太忙，沒時間向家長解釋病情。
（鮑一笑教授在門診中。 湯彥俊／攝）
門診故事（一）
體溫高和病情重是兩個概念
一位外婆帶著來看病。「我們昨天去急診看過了，今天是第二天，他體溫很高，現在39度7……」一位外婆帶著孩子進來，把驗血的化驗單遞給醫生，不等醫生問話，就一直不停在說。
鮑一笑醫生看完化驗單，卻一直插不上話，只好看著她，把聲音提高了一點，一字一頓說得很慢：體溫高不要著急，體溫高和病情重是兩個概念。
「我就是怕他會抽痙呢。」外婆依然很急。鮑醫生繼續一字一頓地告訴她抽痙發生的可能性很小。
外婆依然糾結於高體溫：「剛才在家39度9，我們吃了退燒藥才來的。」鮑醫生說，小孩子的發熱往往比成人高，成人如果這麼高的體溫往往很難耐受。
經過一番問診、查體，他診斷孩子是流感，開了流感的口服藥之後，告訴家長：第一，現在看來，精神不錯，說明沒有大問題。第二，體溫高，不等於病情重，體溫高某種程度上說明免疫功能好，反應能力強。第三，現在是發燒第二天，從檢查來看，是病毒性的，需要3天到5天，急不得，體溫也不要非降到正常。
外婆還在為高體溫害怕：「看他發熱時在那裡發抖，我害怕，急死我了。」
鮑醫生：
發抖就是發熱之前寒戰現象，意為著體溫要升高了。對高溫的處理最重要的是多喝水，好好休息。不要多次重複吃退燒藥非要把體溫降下來，體溫降到38.5度就不要吃退燒藥了。如果體溫持續5天以上沒退，或者精神不好，就一定要看醫生。
咳嗽會慢慢出現和加重， 輕度咳嗽也不要用止咳藥。發燒、咳嗽這些反應從本質上講是有利於機體清除病原的。
病毒性感冒需要1周的時間恢復。 因為病毒還在體內，要消滅病毒，需要機體 產生抗體，這個過程一般要延續一周 。
門診故事（二）
生理性的咳嗽，不要去管好嗎？
一個出生才三個多月的嬰兒，因為早上醒來後，躺著被逗笑就會咳幾聲，家長很擔心，到處看病，吃了很多葯也不見好，於是帶到了鮑一笑教授的面前。
鮑醫生看了病歷，聽診、查體、觀察孩子之後，說：「在我看來他很好啊，他已經吃了很多葯了對嗎？你們之前在三個醫院看過病了，他胃口也好的，精神也好的，臉色也好的，呼吸也好的，只是有點咳嗽而已。」
在排除了家人有鼻炎、感冒、濕疹、過敏史之後，鮑醫生學咳了一聲，問：「是這樣咳嗎？」在得到肯定回答後，鮑醫生說：「就讓他去好嗎，不要治療。」
嬰兒的媽媽聽後很驚訝：「可是他咳了一個多月了……」
鮑醫生：
讓他咳，沒事的，不要吃藥了。第一，咳嗽正常人都會有。第二，孩子精神這麼好，臉色這麼好，胃口那麼好，說明他身體沒問題，小孩是不裝假的。他的這種咳嗽可能就是鼻腔分泌物流到咽喉部部引起，或者躺著的時候有些液體返流引起的。這種輕微的咳嗽可以視作生理性的，有保護作用，不要去治療。第三，他才3個月，吞咽能力還不是很協調，容易嗆咳。隨著發育成長，自然會恢復。
寶 媽：人家小朋友都不咳啊。
鮑醫生：人和人不一樣，不要比較，有些人發育的晚一點、長得晚一點，都沒有問題，更何況你的孩子長得很好。
寶媽依然很不放心：這些葯都不要吃了？
鮑醫生：不吃了，這麼小的孩子吃這麼多葯，沒什麼好處。生理性的咳嗽，不要管。
寶 媽：我還想給他去拍個片子。
鮑醫生： 他沒問題，不要拍片。
門診故事（三）
喉喘鳴，不要再吃藥，慢慢好的
嬰兒車裡是一個還不滿月的小嬰兒，因為喘鳴，吃了很多葯不見好，還被某醫院通知要住院。來到鮑一笑診室時，寶媽焦慮得幾近抑鬱，就怕孩子得肺炎，還用手機錄下了孩子喘氣時的聲音和視頻。當聽到鮑醫生說，孩子沒問題，不需要再治療了。寶媽的瞬間淚如雨下。
（以下是整個問診過程）
鮑醫生：這麼小就來看了，為什麼？
寶 媽：十幾天時，支氣管發炎，吃了一段時間葯了，這是之前去**醫院做的檢查。
鮑醫生：你還給他拍片了，寶寶這麼小，真可憐。
寶 媽：對，還抽了血。
鮑醫生一邊看化驗單一邊說：好可憐。他血相是正常的。
寶 媽：他白細胞高。
鮑醫生：不，新生兒白細胞本身比較高，有時可以高達1萬8，要綜合來分析孩子是否有問題。不要光看看檢查結果上標示的箭頭，
寶 媽：醫生說是支氣管炎，吃了三天頭孢後，喘鳴聲都沒有好轉，複診時又開了四種葯，已經吃了7天了。
鮑醫生：主要是這樣喘鳴對嗎？每天均有？沒有發燒？胃口好嗎？
寶 媽：主要是這樣喘鳴，很少咳嗽，沒有發燒，胃口也好。
鮑醫生：也沒有氣急，對嗎？
寶 媽：沒有，一天偶爾有三四聲咳嗽。
鮑醫生讓寶媽把孩子抱起來，用聽診器聽了肺音後，說：不要服藥了，什麼葯都不要用了。
寶 媽：可是他喉嚨里好像有痰的聲音。
鮑醫生：
沒錯，孩子在喉部沒有完全發育好，有時喉部發出似有痰樣的聲音，胖的孩子比較多和明顯。這叫喉喘鳴，每天均可以聽到，與體位有關，很少咳嗽。多數是喉部沒有發育好，與喉軟化有關， 2歲後多可以恢復。必要時再進行喉鏡檢查。目前孩子小，可以再等等。
寶媽突然就淚流滿面，哽咽著說：我擔心極了，**醫院還要我們住院10天。
鮑醫生：正常餵養就好了，不要緊張，不用服藥，多數都會恢復的。
————（全文完）————
戴戴（戴志悅）
曾任人民日報《健康時報》編輯部副主任
曾任騰訊健康頻道副主編
現為獨立醫學人文記者
《遇見腫瘤名醫》作者
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