五苓散方證分析

病案一：王某，女，75歲，2018年1月3日以「心慌、胸悶2周，加重2天」為主訴就診。現病史：患者2周前無明顯誘因出現心慌、胸悶癥狀，動則喘甚，偶有胸痛，至鄭州人民醫院查心電圖示：竇性心率；心動過緩（49次/分），未予治療。2天前上述癥狀加重，並伴有頭暈、面部浮腫，遂來就診。刻下症見：心胸部痞悶不舒，偶有胸痛，頭暈，面部浮腫，眼瞼尤甚，飲食欠佳，渴欲飲水，睡眠差，小便少，大便干。舌淡，苔白膩，脈遲。患者既往腦梗塞、高血壓病史，平素自行服用硝苯地平緩釋片降壓。

四診合參，診斷為心悸，水氣凌心證，以五苓散加減，方葯如下：豬苓20g、茯苓30g、澤瀉30g、桂枝12g、白朮18g，7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。2018年1月10日複診，訴服藥後胸痛減輕，頭暈癥狀明顯緩解，面部浮腫明顯減輕，飲食睡眠好轉，二便可。舌淡，苔白膩，脈遲。予其原方3劑繼續服用，後回訪病人訴諸症皆除，血壓平穩。

病案二：金某，女，52歲，1992年1月15日就診。主訴下肢水腫，按之凹陷不起，時輕時重。小便不利、色如濃茶，排尿時見足跟麻木。口渴、胸悶、氣上沖咽、腰酸、睏倦無力、時發頭暈。舌體胖大，苔白，脈弦無力。劉老辨為氣虛受濕，膀胱氣化不利，水濕內蓄之證，治應補氣通陽，化濕利水。以五苓散加党參，方葯如下：茯苓30g、豬苓20g、白朮10g、澤瀉20g、桂枝12g、党參12g。服三劑，小便暢利，下肢水腫隨之消退，口渴與上沖之症皆愈。本方名為春澤湯，實為五苓散加党參，用五苓散潔凈府以通足太陽之氣，滲利水濕從小便而出。加党參者，復振氣化之機，佐桂枝之溫通，則水能化氣，輸布津液於周身。（節選自《劉渡舟醫案全集》）

結合病例及本人多年臨證經驗，認為五苓散主治水濕氣化不利等引起的一系列病證。《傷寒論》第156條論述：「本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之。」解讀此條，即太陽病，誤用下法治療，使邪熱內陷出現心下痞，這種心下痞可用瀉心湯治療。但病例一中出現的「心下痞」，是因有瘀、有滯、有濕，考慮其根本為陽虛氣化不利，導致水濕內停，瘀血阻滯，上凌心胸，出現心慌、胸悶、胸痛、頭暈兼面部浮腫、小便不利等癥狀，故當溫陽化氣，利水滲濕，選用五苓散原方加減。其方證要點如下：

1.汗出煩躁，渴欲飲水，小便不利；

2.或心下痞滿，或水入即吐，或發熱惡寒；

3.舌淡，苔黃，脈浮數。

五苓散出自《傷寒論》，書中涉及此方證之條文8條，加上《金匱要略》中的3條，共計11條。集中論述五苓散證是在71-74條，認為其主要癥狀均為表證，渴或小便不利。自成無己注釋以來，各路醫家對該方的分析見解頗多，或對其表證不予論述，或認為其表證僅為兼證。本人傾向於：表證不列為主證及辨證要點，可為兼證。

本方是主治三焦水氣證的基礎方，原方是為「太陽經腑同病之蓄水證」而設，後世尤其是現代學者對此方的臨床應用頗為廣泛，常用於治療急慢性腎炎、特發性水腫、肝炎、肝硬化腹水、急慢性腸炎、泌尿系感染、心臟病、眩暈病、高血壓病等，這些病證的病理本質都與水液氣化不利、代謝異常有關。如陶氏將此方加味用於內耳眩暈病的治療，共治34例，連用3-39劑，癥狀全部消失；陳氏用本方加減治療單純性下肢浮腫，共治27例，14天內全部消腫，其中19例在7天內浮腫消退。有研究運用五苓散治療頑固性頭痛患者58例，其中男37例，女21例，結果顯示58例中，臨床治癒者（頭痛消失，隨訪1年以上未再複發）49例，佔84.5%；有效者（頭痛明顯改善）8例，佔13.8%；無效者（用藥1個療程後，癥狀未見改善）1例，佔1.7%;總有效率為98.3%。現代藥理實驗研究也已證實，本方具有顯著的利尿作用，能調節機體的滲透壓感受器，調節水、電解質的代謝；同時還能擴張血管，起到穩定而相對持久的降壓作用。

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