頤仁青中‖史強：逆與治（五）
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凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。
本篇是「逆與治」系列的最後一篇，然而並不是討論「逆與治」問題的終結，整個《傷寒論》《金匱要略》講得都是逆與治的問題。從行文來看，在桂枝加葛根湯與桂枝加附子湯這樣的有症有治的條文中間，出現了這幾條無方的純理論條文顯得比較晦澀，且似乎在臨床作用不大。因為這幾條論述的就是桂枝湯的誤治壞證，所以我就將其作為一個系列來分析講解其意義，其實這幾條對於臨床的指導意義還是很大的。
那麼此條所論述的誤治又是什麼情況呢？依然先從字面上做解釋：喝桂枝湯而嘔吐的人，此後必定會吐膿血。
其實問題很快隨之而至，什麼樣的人或者什麼樣的情況才會喝桂枝湯導致嘔吐？為什麼此後會吐膿血？
說到服桂枝湯致嘔吐者似乎有些熟悉，上上條說的「酒客病」不喜甘，予桂枝湯便會嘔。而那一條所說的核心問題是「酒客」兼見桂枝湯證者不能單純的以桂枝湯解，其原因在於「酒客」素有胃腸濕濁阻滯，用桂枝湯振奮氣血後容易導致濕濁上逆而嘔。其解法在《逆與治（之三）》里已經做了分析。那麼此條按照這個思路來看，說的大致的意思應該就是諸如「酒客」這樣的濕濁阻滯於腸胃者，容易導致出現膿血的癥狀。我在此條延續了「酒客」的說法，但是事實上只要是有濕濁阻滯於腸胃者與酒客的病機大致相同，是可以類推的。
胃腸之中濕濁阻滯是一個泛泛的概念，細說起來也是會有部位、寒熱屬性等不同。僅是結合條文所說，會引起嘔吐者，濕濁阻滯於胃府的可能性較大，這就是濕濁痞結心下之證。若分寒熱，有濕熱痞與寒熱痞之分。這就是陽明病痞證於中風與中寒的兩種情況，由於離陽明病篇尚遠，此處不做更進一步的解釋，等到陽明病篇一開講，自然就會明明白白。但是此處有必要埋個伏筆，讓各位腦子裡有這樣的一個概念。
這個世界上的任何事物都在不斷的變化，疾病也一樣，有其自身的變化規律。比如此處講到的濕濁阻滯之痞證，必然尤其初期、發展、傳變或轉歸的過程。以濕熱阻滯心下而導致的陽明痞證來打個比方吧。
由太陽病起，初為太陽傷寒或者太陽中風證，在津傷化熱的趨勢之下會變成溫病，即葛根湯或桂枝加葛根湯。然而葛根湯、桂枝加葛根湯也是有偏證的。比如病者平素有濕，便是葛根加半夏湯、桂枝加葛根半夏湯證，在經典癥狀上會有嘔惡。若平素無濕，凡外證經汗後再下也是容易引起水氣不化而生濕（汗後再下引起濕聚的原理會在後面相應的條文細說，如桂枝去桂加茯苓白朮湯條），此處的濕氣加上外證的內傳、繼而化熱，便是引起濕熱痞的源頭。濕熱漸成，若內傳而做利，便是葛根芩連湯證，濕熱有去路為協熱利。若是沒有去路便濕熱聚在心下而成痞，氣機為之壅滯不得上下。這個過程是經過厚朴生薑半夏人蔘甘草湯以及半夏厚朴湯等證的偏證而逐漸形成半夏瀉心湯證的，而半夏瀉心湯則是臨床常見的痞證，但非濕熱痞的正證。在此過程中，如果氣機的壅滯為主要矛盾，那麼就會往少陽證方向傳變，即少陽兼有濕者。一旦誤用下法，那麼氣滯而兼濕者內停於心下，也可能就成了半夏瀉心湯證。此即小柴胡湯誤用下法而至半夏瀉心湯的過程，具體病機等到半夏瀉心湯條再作分析。在此處主要還是為了說明痞證的部分常見的來龍。而去脈如何？
濕熱痞結於心下，會出現的影響可能會是濕熱越積越重，到達一定程度了便會往上嘔逆、往下熱利。濕熱積重心下必然也會導致運化不利，中氣虛損。或者濕熱積重較為頑固，不得自行吐下，漚而久之濕重熱重則化為膿。這便是膿證形成的原因。說到這裡，終於出現了膿！回過頭看條文，可以說有了頭緒了吧？
終於，我們可以把上述的思路結合條文進行一個回顧。前文說酒客喝桂枝湯會嘔吐，原因是酒客者濕濁阻滯腸胃，而濕濁阻滯腸胃者，時日一久，濕濁不能清除，漚於心下，濕熱積重則成膿，膿證一成，或上吐膿血、或膿血下利。於是本條言其後必吐膿血則是繼續前文酒客之病的「去脈」。
但是，我們必須要明白亮點。其一，本條雖然承接上文「酒客」不能予桂枝湯，但臨床所用不可拘泥與「酒客」二字，凡與酒客之證相似者，雖非「酒客」，亦可循此理。其二，所謂痞證的「去脈」絕非僅僅吐膿血，更有郁而成癰、內潰成疽、下利膿血等等去路。若將《傷寒》《金匱》之中相關膿證條文，以及癰疽條文作以梳理，便會發現這些疾病存在很多內在的關聯，其治法也是自有特點的。還是那句老話，在此暫不展開，屆時講解到相應條文自然詳述。由是可見，講到任何一個條文，其深究起來都會引申至諸多相關條文，一旦放開闊論，《傷寒》《金匱》大有一氣呵成之勢。這也就是當年我每每夜讀此書而不忍釋手的原因，至於後來在臨床不斷踐行這些理論，不斷印證其可行性，更是令人激動萬分。
譬如前日在微博上貼出近日接診的一個由太陽傷寒溫病並見痙病的案例，辨證處方與我前文對條文的解釋幾乎能一一對應，處方的選擇、用藥的加減，無不是遵循其l理。一些朋友與我聊天，表示病案一目了然，思路清晰，看罷醫案有些興奮。我說此話並不是為了給自己貼金，而是覺得一個學科的理論與實踐本應當如此，由理論指導實踐就應當清晰瞭然，若是模糊不清、或者眾說紛紜，我們是不是應該思考一下學科的理論總結會不會存在一些問題呢？
當然，實際問題是複雜的，還是回到條文繼續說說膿證的問題。
剛剛說的是痞證成膿、膿郁於內可能成癰，或許有的人馬上就聯想到了腸癰。沒錯，我還想在此篇最後作一些引申，就是想點一下腸癰和f肺癰。濕熱痞證在心下，如果濕熱內郁，流於腸而鬱結於腸，漸而濕熱積重成膿，便是腸癰了。這也是濕熱痞的一種轉歸。而作為肺癰來說，起因必定不是濕熱痞證了，而是痰熱的結胸。其形成道理都是一樣的，只不過是病位及發展有所不同。
為什麼要在此提及腸癰肺癰呢？因為此條便是對膿證的成因做了一個開頭，腸癰肺癰只是在膿證傳變過程中的某一個特定病位的特定階段。而仔細的對腸癰肺癰的「來龍」進一步分析，會發現其實際上涵蓋了臨床上好多的看似不相關的病證，而對這個「來龍」的認識也會給我們在臨床上治療那些看似不相關的病症提供一些很有價值的思路。
至此，「逆與治」系列就告一段落。
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