當妊娠遇上宮頸病變，該咋整？
懷著孩子，遇到宮頸癌該怎麼辦？
作者｜傅培強 楊玲
來源｜醫學界婦產科頻道
婦科醫生經常會面對這些場景：
「醫生，我是人乳頭瘤病毒（HPV）感染，這種病毒很嚴重么，該怎麼治療，會影響我的孩子么？」
「醫生，這個宮頸病變是癌症么；你說這是癌前病變，是不是一定會發展為癌症，我該怎麼辦？」
……
當女性或者其家屬聽聞病毒感染或者癌前病變時，總會感到擔憂焦慮。
簡單認識HPV
HPV——人乳頭瘤病毒，主要通過接觸感染部位或污染的物品傳播，生殖器感染主要由性交傳播，新生兒可在產道感染。
HPV病毒常見有35種，其中20種與腫瘤相關，包括高危型HPV和低危型HPV病毒。高危型HPV病毒包括：16、33、18、31、35、45、58型等，高危型HPV主要與宮頸癌及宮頸上皮內瘤變（CIN）的發生相關；低危型HPV病毒包括：6、11、42、43、44、81型等，主要與外生殖器尖銳濕疣等良性病變有關。高危型HPV持續感染才會發生宮頸癌及宮頸癌癌前病變。
多數人可為一過性感染，感染後6-24月可自動消失，故感染HPV病毒後需定期複查。
一、什麼是宮頸上皮內病變
宮頸上皮內病變是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前期病變的統稱。包括低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）和原位腺癌（AIS），反映了宮頸癌發生中連續發展的過程。
女性下生殖道HPV感染，在有性行為的人群中普遍存在。宮頸上皮病變大多離不開HPV病毒的感染，妊娠婦女作為一組特殊人群(年齡多在18歲一35歲之間)正處於性活躍的年齡段，因此HPV感染相當常見。
二、妊娠女性為何較容易發生宮頸上皮內病變？
年輕女性過早的性生活導致CIN的發生可能與青春期宮頸處於鱗狀上皮化生時期有關，該時期對致癌物質、細菌、病毒較敏感。
而妊娠期間，雌激素增高，使柱狀上皮外移至宮頸陰道部，轉化區的基底部細胞出現不典型增生，隨陰道內環境發生改變，乳酸桿菌增多，細胞糖原增加，宮頸局部免疫能力呈現下降趨勢，容易受到HPV的感染。
多次妊娠使宮頸移行帶反覆變動，移行帶化生修復過程中未成熟的化生鱗狀細胞易受精子、細菌、病毒的影響，易形成病變。
故過早性生活、多性伴侶、多次妊娠均可成為宮頸病變的高危因素。
三、妊娠期宮頸病變對母兒影響
病變對妊娠結局的影響
很多孕婦總是擔心宮頸病變對自己和寶寶造成影響。大部分妊娠期婦女為低級別上皮內病變，僅少量為高級別。HPV病毒雖然可以通過垂直傳播給新生兒，但是大可不必擔心，目前新生兒因HPV感染很少發病。
CIN一般不影響妊娠，發生的不利影響主要與妊娠期採用的處理方法有關。宮頸癌前病變及原位癌的穩定狀態與分娩方式無關，分娩方式的選擇取決於產科指征，無特殊指征的仍以陰道分娩為宜。妊娠期宮頸癌的患者分娩方式應選擇剖宮產，陰道分娩可能增加癌細胞擴散幾率。
妊娠對病變進展的影響
妊娠對病變進展的影響：無證據顯示妊娠期宮頸病變比非孕期更易發展為宮頸癌浸潤，絕大多數病變產後自行緩解或無進展。
四、妊娠期宮頸病變的臨床表現和診斷
妊娠合併宮頸癌發生率低，但卻是妊娠期最常見的癌症，也是唯一一個能在妊娠期通過常規檢查篩查診斷的婦科惡性腫瘤。隨著宮頸病變呈現年輕化，應加強孕婦產前檢查力度，在妊娠12周開展全面普查。
妊娠期宮頸癌的臨床表現
妊娠期宮頸病變的臨床癥狀一般是陰道分泌物增多、同房後陰道流血及陰道不規則出血，容易誤診為流產、異位妊娠、胎盤早剝、前置胎盤、早產等。而妊娠期患者常因擔心影響胎兒而拒絕做婦科檢查或陰道鏡檢查，導致診斷延誤及漏診。
妊娠期宮頸癌的診斷
對妊娠期宮頸病變的診斷是通過細胞學檢查，如有異常可複查細胞學或進一步行陰道鏡檢查。雖然妊娠期宮頸發生變化，但正常的宮頸不會因為塗片誘發大出血，更不會誘發流產。若宮頸發生病變，那相應的檢查就更必要。單純的細胞學異常不足以診斷宮頸病變，尚需要陰道鏡指導下活檢明確診斷。
陰道鏡活檢並不增加局部嚴重出血或早產等併發症，是一種安全、可靠、可重複性的診斷方法，而且，陰道鏡指導下的活檢在任何孕周時進行。
陰道鏡檢查高度懷疑宮頸浸潤癌是行診斷性宮頸錐切的唯一指征。由於妊娠早期行宮頸錐切術容易導致流產，妊娠中晚期行宮頸錐切術可造成早產、感染及出血，圍產兒病死率也高，手術應選在妊娠中期，錐切深度最好小於10mm。有研究顯示，妊娠期行宮頸環形電切術（LEEP）更為安全，其引起流產率低於1%。
五、妊娠期宮頸上皮內病變的治療、轉歸、隨訪
對妊娠期CIN患者應優先採取保守治療，並注重產後複查和隨訪，一旦確診宮頸癌，應全面考慮設置科學、合理的治療方案。
妊娠合併CIN I可自行消退或恢復正常。
妊娠合併CIN II-III轉變為浸潤癌的幾率很小，而且患者多數在產後能自發消退，故妊娠期診斷為CIN II-III的患者如無浸潤癌表現，一般不推薦特殊治療，可每12周進行1次宮頸脫細胞學檢查和陰道鏡檢查，產後6-8周再次進行評估後處理。
確診為宮頸原位癌的妊娠患者，如要生育者，可繼續妊娠，但要嚴密隨訪，至妊娠足月時剖宮產結束分娩，產後6周隨訪，若仍確診為原位癌則按非孕期原位癌處理。
產後2個月，妊娠期的宮頸變化恢復正常，故應於產後2個月行陰道鏡活檢，根據病理結果，按婦科治療原則處理。行錐切後第一年，每3個月隨訪一次，第二年每6個月隨訪一次，以後每年隨訪一次。
參考文獻
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