早上讀文章，晚上看評論。

中醫書友會第1580期

每天一期，陪伴中醫人成長

I導讀：讀經典，做臨床，經方與驗方都要兼收並用。（編輯/小謝）

秘方與高效方的思考

作者/李浩然

在老百姓的印象中，一位高明的中醫一定是有很多秘方的中醫，再加上很多媒體這樣描述：一些中醫老前輩，醫術傳男不傳女，秘方不外傳；也有很多人說，現在中醫之所以衰退，就是因為很多秘方沒有傳下來，被帶進棺材了。這些都加重了秘方的神秘感。好像這些說法都有一定的道理。

但是到底有沒有秘方了：我想這個問題還是應該一分為二來看待，中國有秘方嗎？肯定是有的，雲南白藥，片仔癀這些馳名中外的中成藥肯定是秘方了。這個中成藥的組方肯定是不能公布的，這些是秘方。但是更多一些所謂的秘方其實就是一個噱頭，是一些無良的商家和醫生為了牟利的手段罷了。一些疑難的疾病比如乙肝、腫瘤、牛皮癬等等都是「秘方」的重災區，這些騙子其實就是利用了患者的急切心理，利用目前這些疾病不論中西醫都沒有絕對治癒把握的現實來騙錢。

還記得我們剛入大學校園的時候聽說某某中醫看病效果好，病人多，就想去抄抄方，看看有沒有什麼秘方，能不能抄回來運用。但是真正的跟師抄方後才發現很多中醫臨床效果好，並不是因為有什麼秘方，而是這些中醫都能熟練運用中醫的辨證論治選取合適的方葯運用於臨床而起效。

當年跟隨恩師梅國強教授抄方時他給我們講了一個故事，梅師有時治療一些病人效果很好，後來病人來複診時就會和梅師說：梅教授，你的秘方真管用啊，梅師每次聽到這些話就會笑著說，哪有什麼秘方啊，都在兩千年的《傷寒論》裡面，梅師當然是謙虛，但也是實話，但是這個問題患者哪裡會明白啊。如果你辨證準確，你運用的每個方子都可以稱之為秘方。跟隨梅師抄方學會的運用三拗湯治療風寒咳嗽，小陷胸湯治療痰熱中阻的冠心病，柴胡四物湯治療痤瘡，也算是我在梅師那裡學到的秘方吧。

隨著自己在以後的學習和臨床中遇到了問題，遇到了困惑：同樣一種疾病，或者同樣一種疾病的一種證型，也有很多名方或者驗方可以選擇。比如一般情況的風寒咳嗽，有止嗽散、三拗湯、金沸草散等諸多選擇，閱讀大量的醫案其實也可以看出，許多中醫大家的用方都不同，到底哪一種最好，有沒有最優的選擇就成為許多中醫初學者的很大的困惑。

後來我在閱讀余國俊老中醫的書籍時，看到他提出了一個概念叫做「高效方」，他在書中這樣說道：「一種治法可以統率很多首方劑，這就給初涉臨床者帶來了困惑：到底哪一首是高效方？有人說，「條條道路通羅馬」，但並非每一條都是捷徑，據我臨床驗證，以上諸方化裁恰當，雖皆可治療風寒咳嗽，但是療效有所差別，而以金沸草散療效最佳。」（書友分享 | 金沸草散治咳嗽等）

而後在臨床中也陸續嘗試了一些「高效方」：如風濕大家史鴻濤的「類風濕方」，王幸福老中醫和刑斌老師在他們的書中都非常推薦這個方子，這個引起了我的關注，後面在一次臨床剛好有機會驗證了此方的療效：

李某，女，74歲，因「咯血一天」入院，既往有肺結核病史，入院後經檢查排除肺結核再發，後予抗感染、止血對症治療後未再出血，有一天去查房她伸出雙手給我看，訴說疼痛難忍，問我有沒有辦法治療。說來話長，這個病人是我早期一個病人的老伴，當時她因為類風濕性關節炎引起的雙膝腫脹疼痛請我針灸治療後，腫脹消失，疼痛減輕。由於上次治療的關係，這次她認為我能夠治療她的雙手疼痛，就請我針灸治療。這個病人既往有多年的類風濕性關節炎，類風濕因子一直200多，從未接受過正規治療，未服用過激素、免疫抑製劑、細胞毒藥物等。

現症：雙手指間關節嚴重變形，晨僵一個小時，雙手活動受限，每天疼痛難忍，非常痛苦。

之前因為只是用針灸治療她的膝蓋，她雙手的病變我真不了解，看到此症，我內心還是咯噔了一下，沒得底，雖然說中醫治療風濕盛名在外，但是我以前跟隨老師抄方時也看到很多風濕病患者服用各種祛風、散寒、除濕、活血、化痰的中藥，效果不佳。我就告知其到正規的風濕科接受治療，老年人老觀念，覺得西藥有副作用，堅決不吃西藥。反覆勸說無效。然後我勉強答應她試一下。轉過身去我就不斷在頭腦里回憶我之前看過的治療風濕病的醫案、醫話。（因為不是風濕科的醫生，這方面的經驗肯定不足，而且閱讀的書籍也相對偏少，心裡感覺茫然），回想起以前看到書籍中提到焦樹德教授、朱良春教授是治療風濕病的泰斗。

他們均有治療風濕病的非常有效的方劑：如焦樹德的尪痹湯、朱良春老中醫的益腎蠲痹丸，這些方劑我都讀到過，均採用益腎補督法，但是未曾用過。風濕病治療周期長，起效慢，所以對於用方要十分慎重。

我又把這些方劑拿出來重新分析。按道理說這些醫家的方劑是非常有效，直接用上去應該會收效，但是我也看過現代一些醫者寫文章提到二老的方劑有時也不十分有效，內心十分糾結。

後來我又回憶到有上面提到的兩位醫家曾提到過一個風濕病專家史鴻濤先生的一首治療類風濕的高效方，因為該方組方奇特，給我影響十分深刻：

黃芪200g，秦艽20g，防己15g，紅花15g，桃仁15g，青風藤20g，海風藤20g，地龍15g，桂枝15g，牛膝15g，甲珠15g，白芷15g，白鮮皮15g，甘草15g。

當時考慮到黃芪量太大，開始用90g，後逐步加到120g，200g，穿山甲太貴，開始用6g，逐步加到10g，15g。當時記得服用三副後疼痛大減，我和病人的信心都大增，後病人一直堅持服用藥物2個月，我是看著其手指能逐步逐步握緊（剛開始時，其手指稍彎則疼痛），後服用三七粉調理。後來複診雙手活動自如。

這個病人的療效大大出乎我的意外，雖然關節變形難以完全恢復，但是功能完全恢復，而且其訴雙膝現在疼痛也不明顯，純中藥治療，療效十分顯著。後來一位同事也治療了一例類風濕性關節炎，服藥西藥效果不佳，我推薦其用該方，癥狀緩解非常明顯，無西藥的副作用，但是該方因黃芪量大，有部分患者服用後有上火癥狀，可以調整黃芪用量，逐步增加，我個人覺得120g就有很明顯的效果。

同時我一共也治療了20餘例帶狀皰疹的病人，運用刺絡拔罐放血療法配合瓜蔞紅花湯治療，效果也是非常顯著，基本一個星期痊癒，如果是早期，不會遺留後遺神經痛。

運用昇陽益胃湯治療一些寒熱虛實不明顯的慢性腹瀉的病人，效果比其他方都要好一些。這些經過很多中醫實踐過的「高效方」，在臨床中很多時候只需要辨病，甚至不需要過多的去辨證，療效都是非常突出的。

雖然「秘方」難求，「高效方」則不然，首先經方就是最大的高效方，熟練掌握了經方的使用指針就相當於掌握了許多的「高效方」，當然還有其他的一些非經方的「高效方」，怎麼去發掘，我個人的習慣是通過閱讀大量的醫案醫話，發現兩個或以上的醫家推薦的效方，那我們就要格外留意，先記下來，臨床中遇到合適的病例運用一下，有效則收入囊中，無效再分析無效的原因。這樣久而久之就會掌握大量的「高效方」，臨床療效也會逐步提高。

麻黃加術湯治療高熱醫案一則

作者/張佳樂

主訴：發熱39.6°c三天。

女，52歲，老家的風濕病號，2002年患風濕病，四處看病，在我處就診吃藥三月余，癥狀控制尚可，因近來天氣變化，受風寒。2017年12月30號複診，刻下症：發熱，怕冷，頭沉，身體困重，全身關節疼痛加劇，不出汗，左手腕關節腫脹疼痛，咽痛，自覺鼻孔向外竄熱氣，二便可，舌質淡紅苔白脈浮弦。

分析：病人雖然看著四肢困重，精神不振，此乃是外寒鬱閉全身毛竅，寒主收引之象，寒邪束表，則出現「身痛，骨節疼痛」；毛竅關閉，則身體內外通過毛孔進行氣體交換的通道被鬱閉，身體內部的熱量現在只能通過口腔、鼻孔這些通道外出，集全身熱量於此兩處通道外出，故出現咽痛，鼻孔竄熱氣的癥狀。

《內經》雲「體若燔炭，汗出而散」。故處麻黃加術湯，散風寒，開腠理，化寒濕。

處方：生麻黃10g，桂枝15g，杏仁20g，炙甘草10g，生白朮15g。兩付，水煎服，日一付。

當天晚上我回鄭州了，2018年1月3號早上病號打電話說，兩葯吃完，癥狀改善不明顯，2號甚是難受，其女兒帶她又拿了西藥，當晚吃後全身出汗如流水，自覺身體輕鬆，3號早上醒來，癥狀如故，胃裡又覺不適。余仔細考慮，判斷是病重葯輕，本來素有風濕（長年寒氣不去），今又受風寒，上周六麻黃10g發汗力量不夠，於是告其再去我家拿葯。

處方：生麻黃20g（先煎），桂枝15g，杏仁20g，炙甘草10g，生白朮15g。

仍取兩付，我媽在家給其抓藥，並告訴我媽另外給她包生麻黃5g，如果第一付葯服後仍不出汗，則第二付葯麻黃再加5g，囑咐病號隨時給我聯繫。

4號早上，我電話詢問，服藥稍微出汗，身體好轉，讓其繼續服藥，並囑咐5g麻黃不必再加。晚上電話告余，全身出汗，但不是大汗出，身體輕鬆，咽痛消失，鼻孔出氣正常，腕關節已不腫脹。

按語：病人外寒鬱閉毛竅，出現如《傷寒論》中麻黃湯條文所說：「發熱、無汗、惡風、頭痛、身痛、骨節疼痛」等癥狀，加之素體寒濕，故出現關節腫脹；而此時出現的咽痛、鼻孔竄熱氣等癥狀如果以為是熱，用上清熱之寒涼葯（寒涼之葯是引氣機下向內走），勢必將外寒引致身體內部，用藥之後咽痛等癥狀看似消失，實則寒邪潛伏體內，終留禍患。此時只需開毛竅，恢復身體與外界正常的氣體交換功能，體內熱量可以正常的從全身毛孔而散，則集中於咽喉，口腔，鼻孔的熱氣自然消退。明白機理，雖未用一味清熱解毒之葯，然其熱自消。運用麻黃加術湯，開毛竅，散外寒正是此理。

桂枝湯治呃逆一則

作者/惠芬

患者，女性，46歲，呃逆二月余就診。每日晨起頻發呃逆，甚者呃呃聲接連不斷持續半小時，曾多方求治，服用不少中西藥，均無效，患者痛苦不堪。近午可自行緩解，但癥狀不能完全消失，每遇情緒急躁則呃逆加重。無胃痛胃脹，無噁心嘔吐，無其它不適癥狀，食納可，二便調，舌淡紅苔薄白，脈細弦。

這個患者，我在內科門診接診過，以膈肌痙攣，處以654-2片及谷維素片。無效。

該患者找到金漢明大夫的時候，我正好因為在內科干久了，自覺中醫生疏，轉而跟診金大夫抄方學習。於是，有幸在這個患者身上切實感受到了中醫中藥的神奇。

金大夫首診處以柴胡疏肝合橘皮竹茹湯，無效。

二診再次細問病史，患者訴說每天早上自覺後背涼風嗖嗖，繼而就會呃逆連連。

處方：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，乾薑15g，大棗2枚，竹茹10g。

2月之後，患者因再次呃逆頻作而就診。說上次的方子特別有效，一劑之後呃逆就大為減輕，3劑後呃逆止。此次，田間勞作過度後又出現呃逆，癥狀較上次為輕，伴有倦怠乏力，舌淡苔白脈沉細。處以旋復代赭湯加竹茹。

服後無效，更方為二診方。

一年後，我偶遇該患者，得知自從又服桂枝湯加竹茹2劑後再無呃逆。

就這個病例，金大夫講解過：呃逆之前，自覺後背涼風嗖嗖是個很有價值的癥狀。後背屬太陽經，桂枝湯是治療太陽中風的主方，《傷寒論》里有:「嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。」

首診時考慮患者中年女性，呃逆因情緒急躁會加重，脈細弦，辨為肝失條達、胃氣上逆，所以用了柴胡疏肝散疏肝解郁加《金匱要略》橘皮竹茹湯降逆止呃。

2月後複診，過度勞作是誘因，舌淡苔白脈沉細，考慮是勞累後傷脾胃之氣，中氣虛滯，胃氣上逆。所以用了仲景旋復代赭湯。無效之後，仍按太陽中風治之取效。

桂枝湯這個條文，中醫應該都會背，但遇到呃逆病人，能抓住先有惡寒這個並不太相關的、患者訴說病史沒提起，明顯患者本身不以為意的癥狀，這就是優秀中醫大夫的功力之所在。

我們初學中醫者，都知道熟讀經典是提高診療水平的必須，但讀了以後怎麼靈活使用？我個人的經驗：跟診前輩。我在跟診金漢明大夫近一年的過程中，親眼見證了許多用平常方於平凡中見神奇療效的病例，對我後面矢志不移學習中醫使用中藥的信心是一個極大的鼓舞和幫助。

把我師傅給我說過的幾句話寫出來與初學中醫者共勉：學中醫，好好背經典，尤其是《傷寒論》；真正的中醫越來越少，物以稀為貴，用心專研中醫一定會大有作為；治病是要靠療效說話的，你給患者講多少都比不上處方開出去他吃了管用。

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