乙肝媽媽怎麼安全要二胎，看完這個案例你就知道了

案例:34歲女性，因母嬰傳播感染乙肝病毒，自2006年起開始接受抗病毒治療，曾先後使用過干擾素、拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯，治療過程中大三陽轉小三陽，2009年停葯。自2011年開始口服恩替卡韋，2013年生第一胎過程中換用替比夫定，生產後換回恩替卡韋，目前仍服用恩替卡韋。單側右腎，肝腎功能完全正常，HBV DNA陰性。她的問題是現在能否考慮二胎?如果要二胎，如何用藥?

做瑜伽的媽媽

這個病例涉及到正在接受抗病毒治療的乙肝患者的生育問題，其特殊之處在於她只有單側右腎。對於正在接受抗病毒治療的乙肝患者的生育問題，我國《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)中相關的推薦意見是這樣的，對於抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應用干擾素治療，建議終止妊娠。若應用的是妊娠B級藥物(替比夫定或替諾福韋)或拉米夫定，治療可繼續;若應用的是恩替卡韋和阿德福韋，需換用替諾福韋或替比夫定繼續治療，可以繼續妊娠。

如果我們把指南的這條推薦意見套用到這個病例上，我們的選擇是停用恩替卡韋，換用替比夫定或替諾福韋後，再準備生育二胎。但是這位想生二胎的媽媽卻很糾結，有很多顧慮。如果換成替比夫定，擔心一旦產生耐藥性，將會對將來使用恩替卡韋造成不利影響;如果換成替諾福韋，雖然不用擔心耐葯的問題，但是替諾福韋對腎臟的損害是必須要考慮的問題，畢竟她現在只有一個腎臟了。想到這些問題的時候，她的心情變得沉重了，難道再要一個孩子的願望難以實現了?

與孩子玩的二胎媽媽

面對她的困境，我們有以下幾種解決方案。

第一、直接換成替比夫定，優點是替比夫定是妊娠安全B級藥物，可以在妊娠期使用，缺點是有發生耐葯的風險，一旦耐葯，將來換用恩替卡韋，治療效果也會大打折扣;

第二、直接換成替諾福韋，優點是替諾福韋也是妊娠安全B級藥物，而且是強效的、高耐葯基因屏障的藥物，缺點是有可能對腎臟造成損害;

第三、暫停抗病毒藥物，密切觀察肝功和病毒的變化情況。如果停葯後沒有出現肝炎複發，就可以備孕要二胎了。優點是避免妊娠期服用抗病毒藥物，缺點是有停葯後病毒反彈，肝炎複發的風險;

第四、設法購買最新的抗病毒藥物，替諾福韋的升級版TAF。優點是TAF與替諾福韋相比，劑量小，對腎臟的副作用顯著降低;缺點是藥物的可及性問題，現在國內沒有上市，即使能夠設法在境外買到，預期價格會很高昂。

正在母乳的媽媽

上述四種方案各有利弊，很難說哪一種方案絕對好或絕對不好。我個人傾向於第三種方案，即停葯後密切觀察。理由如下：第一、患者長期服用恩替卡韋(2011年至今)，病毒複製長期處於抑制狀態;第二、停葯狀態下備孕，對於妊娠及腎臟是最為有利的;第三、即使停葯後出現了病毒反彈或肝炎複發，也可以用替比夫定或替諾福韋補救。其實替諾福韋造成腎損傷的發生率在長期治療的情況下，也只有2.2%，而且停葯後是可以恢復的。

因此，我提供的解決方案是暫時停葯，如果沒有出現肝炎複發，則安心備孕生二胎;如果停葯後出現肝炎複發，則用替諾福韋補救，繼續備孕，生完二胎後換回恩替卡韋。

其實，並沒有一種完美的解決方案，任何一種方案都需要承擔一定的風險。權衡利弊，兩害相權取其輕。如果要二胎的決心已定，冒一點風險也是值得的。

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