胃脘痛的臨床治療450期
今日練習
夏某某，女，15歲。
1958年患腦膜炎後，眩暈、健忘未得根治，此次傷風誘發舊病，來勢頗盛，頭暈且痛，眼黑而昏，閉目不能視物，如坐舟中，動則眩而仆地，雖挾腋亦不能行走，時時作嘔，由同學背負來診。診見兩目微紅，舌苔白滑，脈象弦細而遲。
處方：____。
一晝夜進葯2劑，次日午後即能起床，脈症顯著好轉。續與原方，一周獲愈。後用滋養培補之劑，調理而愈。
答案下期公布
上期答案：桂枝去桂加茯苓白朮湯
註：答案非唯一，僅供參考
上期原醫案
徐某，男，27歲。
患者上腹部疼痛18年，加重2年。有「上消化道出血」手術治療史，術後胃脘疼痛仍反覆發作。
症見：腹部經常脹滿，吐酸水，飲食明顯減少，反覆吐血、便血。
兼面色萎黃，精神萎靡不振。舌質稍淡，舌體大，苔薄白、微黃而滑，邊有齒印。右脈浮弦，關虛大，左脈沉弦。
診為胃脘痛，屬脾胃氣虛型。以桂枝去桂加茯苓白朮湯：
炙甘草15克，白芍50克，白朮50克，茯苓50克，大棗30克，生薑50克。
3劑後疼痛減其大半，飲食較前增多，脹滿已明顯減輕，宗上方仍服3劑，疼痛已止，脹滿已除。為鞏固療效，仍服上方10劑，而疼痛一直不發。（畢明義醫案）
按語
本方主治及配伍，正為「心下滿，微痛」而設。方中茯苓、白朮，一治水積，一治食積，二葯相伍，健脾利濕，以去「心下滿」；炙甘草、白芍相配，酸甘化陰，緩急止痛；生薑行氣散水；大棗補脾和營。
本方以補為主，兼以攻實，對虛中挾實之「微痛」和「心下滿」，較為適宜，臨床不妨一試。
本案胃脘痛屬虛證，以久病體虛，空腹疼痛，痛而喜按，脈虛氣怯為辨。以本方治療，似不符臨床之常規。
其實，桂枝去桂加茯苓白朮湯其主症即是「心下滿，微痛」，而關鍵是其「微痛「一症。「微痛」，即微微而痛，乃隱痛之變詞，隱痛為虛性疼痛，多為脾胃氣虛所致。
至於「心下滿」症，有有形和無形之分。無形之滿，多病在氣，常為肝氣橫逆犯胃；有形之滿，多病在積，常為水積和食積。然不論何型之「滿」，都必須依據「病者腹滿，按之不痛為虛」(《金匱要略》)者，方可應用此方。
學習經典
《傷寒論》第28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。
各家論述
《尚論篇》：在表之風寒未除，而在里之水飲上逆，故變五苓兩解表裡之法，而用茯苓、白朮為主治。去桂者，以已誤不可復用也。然桂枝雖不可用，其部下諸屬，皆所必需。倘並不用芍藥以收陰，甘草、姜、棗以益虛而和脾胃，其何以定誤汗、誤下之變耶？故更一主將，而一軍用命甚矣，仲景立方之神也。
《傷寒貫珠集》：表邪挾飲者，不可攻表，必治其飲而後表可解。桂枝湯去桂加茯苓、白朮，則不欲散邪於表，而但逐飲於里，飲去則不特滿痛除，而表邪無附，亦自解矣。
《古方選注》：苓、術、芍、甘，治太陽里水法也。解肌或下，水邪不去，而反變症，是非解肌者矣，當去桂枝，而以苓、術、生薑代桂枝行陽，存芍藥以收陰；不取辛甘發散於表，取苓、芍約陰利水，甘、棗培土製水，即太陽入里用五苓表裡兩解之義也。
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