行醫體會之五

10.關於疑難疾病

疑難疾病的診斷是最體現醫生水平和在綜合素質的，也是拉開醫生與醫生之間差距的主要原因。一些疾病治療起來並不難，難的就是確診。

診斷一個感冒，專家和實習醫生看不出差別，就如１＋１＝２這樣的算術題數學家和小學一年級的學生答案都是一個一樣。而類似於感冒這樣的常見病占疾病的絕大多數，以至於一些醫學實習生（包括當年的我們）都認為當醫生容易，不用學五年。現在回想起來，都覺得當年的我們多麼膚淺可笑。現在要說的話，一個好醫生絕對是要經過臨床長期滾打的，而且要具有全面細微的觀察和綜合分析能力（要求高智商，所以國外是最優秀的的學生才去學醫），而且還要宅心仁厚。

回歸正題。

絕大多數損傷因子都是引起特定部位、特定組織的損傷，並引起某些特定癥狀。一些特定癥狀的組合，往往就是我們診斷特定疾病的依據，如多飲、多尿、多食加上體重下降的組合就是我們診斷糖尿病的初步依據。臨床上一些什麼什麼的綜合征更是以特定癥狀和體征的組合來認定。

我們在校學習疾病都是按病因、病理生理、癥狀、檢查、診斷、治療這樣的次序進行的，這樣學習一個疾病比較系統。但我們診斷一個疾病卻是以採集病史癥狀、體征、檢查、診斷、治療次序進行的，所以臨床醫生應首重熟悉常見疾病的癥狀組合，兼顧其它疾病的癥狀組合和某某綜合征，而且是多多益善，有了初步診斷意向後，再仔細求證。這不是一個系統學習的方法，卻是個相對簡單高效的診斷手段。

疑難疾病的診斷順序：非典型的常見病多發病　　兩種或以上常見病多發病的組合　　罕見病　　新疾病　　腫瘤（終末位診斷）。沒有鐵證，最好不要越位診斷。

之所以把腫瘤的診斷放在終末位，是為了給病人留下足夠的時間去確診，留給病人最大的生存希望，還能最大限度地避免誤診。

以故事說事

我的一個同學是某著名學府的校醫，外科醫生。

為了使自己的英語更地道一些，他喜歡和前來就診的外國（主要是非洲）留學生多攀談幾句，問病史特別詳細，交流溝通十分充分，體檢也十分仔細，用藥大都能解決問題。久之，他在非洲籍（不止一個國家）留學生中小有名氣，一些附近高校的非洲留學生有時也找到他這裡來看一些小的內科疾病。他說：「這倒不是說明我有多大能耐，而是因為我能與這些留學生充分溝通，病史採集得十分完整，因而基本不誤診，此外沒有把握的病我是絕不勉強為之的。其它醫生醫療水平並不低，但他們不能與非洲留學生用英語溝通，而是非洲留學生用憋足的漢語與中國醫生溝通，非洲留學生肯定是詞不達意，也許還答非所問，致使中國醫生診斷思維不清晰或不完整，大家想這樣看病能收到滿意的效果嗎？」

點評：這說明詳細地與病人溝通很重要，這涉及三個層面，一是醫生說的話要病人能懂（總的說來是語言要淺顯，必要時俚語也可用上）；二是醫生要懂病人所說的（夾雜的俚語、方言也要弄明白）；三是醫生態度一定要友好，有利於病人不受情緒影響而精準、完整地表達。

他說：「一次我校的一個非洲留學生引來一個外校非洲留學生，他的右鎖骨漸漸向外凸出，在一家三甲醫院看了些時候，最後診斷是鎖骨腫瘤。病人很緊張，輾轉找到我。他們這麼相信我，我沒有理由不仔細看看。我詳細地問了病史，仔細地閱讀了他的病歷和各種檢查，發現了三級醫院醫生忽略了些東西：一是兩個癥狀：長期低熱、盜汗，而且在鎖骨出現癥狀之前就有；二是病情進展緩慢，有間歇期；三是全身無轉移病灶。雖然我不是內科醫生，我的腦海里還是閃現出結核？這兩個字。在我的再三建議下，病人將信將疑地看了市慢性病防治院的醫生，最終確診為鎖骨結核」。

他又說：「無獨有偶。不久又一個外校的非洲留學生找我看病。他的皮膚病在同一家三甲醫院前後看了半年，甚至在沒有病理支持條件下當做罕見的、不典型的皮膚腫瘤診治。在詳細地與他溝通後，他消耗性體質、長期低熱和明顯的盜汗也引起了我的注意，我初步的印象是這個留學生也應該首先排除結核。因為非洲留學生們的定點上級醫院就是那家三甲醫院，於是病人回頭來到該醫院，要求進行結核方面的檢查，遭到了醫生的拒絕，說是已確診，沒有必要再檢查」。

他接著說：「不僅如此，該院醫生還認為我干擾了他的診療，從留學生那裡要了我的電話，氣勢洶洶地打電話問我：「你憑什麼診斷他是結核？」這個醫生的意思很明顯：你一個小醫院的校醫也敢非議我大醫院醫生的診斷？我當時也來了氣，反問他：『你有什麼資格質疑一個醫生的診斷疾病的權利！』說完，就掛斷了電話」。

他最後說：「病人無奈又找到我，問我該怎麼辦，這時我就直接建議他去市慢性病防治院，在那裡他被最終確診為結核。不僅僅是皮膚結核，而且胸椎也有了新發不久的結核病灶，這意味著胸椎結核本是可以避免的」。

最後，這個很有背景的非洲留學生選擇了回國治病。回國後，他把他在中國看病的遭遇全料在本國的媒體上抖了出來，造成了對中國形象很負面的影響，這個國家的駐華大使還向中國有關部門提出了交涉，最終釀成了一個小小的外事糾紛。

連他這個校醫院的外科醫生都想到了，為什麼大醫院的內科資深醫生或專家（能被安排給留學生看病顯然不是低級別的醫生）就想不到？幫他們開闊了思路，他們幾乎還要罵上門來！自己的修為或火候不夠，還霸氣十足！搞不懂現在為什麼會是這樣。

點評：一個校醫院的外科醫生打敗了三甲醫院的內科資深醫生或專家，正確診斷出非典型的常見病案例，這說明診病思路很重要；還說明行醫平台的大小高低不是衡量醫生水平的唯一標誌，大醫院的醫生或高學歷醫生不要小瞧了小醫院的醫生。

人類疾病中，還是以常見病居多，醫生碰到常見病患者是高概率事件。但在臨床一線，不少醫生受功利影響常希翼發現罕見病或新疾病來彰顯自己的能力，受這種心結影響，碰到一些病情複雜一點的疾病，總喜歡往罕見病或新疾病方向靠。

此外，不少醫生為了彰顯自己的能力，還容易越位下終末位的腫瘤診斷。

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