大咖專訪：江學良教授談美沙拉秦在潰瘍性結腸炎中的臨床應用
本文轉自益普生消化界。
導讀：我國潰瘍性結腸炎（UC）患者大部分為輕中度病變，而針對輕中度UC患者，氨基水楊酸類藥物是誘導緩解和維持治療的主要藥物和基礎藥物。目前臨床上5-氨基水楊酸（5-ASA）類藥物的使用日益普及，但如何合理選擇使用5-ASA仍然值得關注。
結合2017年最新發布的第三版潰瘍性結腸炎診治歐洲循證共識意見1，針對美沙拉秦在UC中的臨床應用，我們有幸邀請到了濟南軍區總醫院消化科主任，山東中醫藥大學第二附屬醫院消化中心的江學良教授為我們做詳細解讀。
1
目前臨床UC治療中有哪些常用的5-ASA製劑？
UC是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎症性疾病。病變多數在直腸和乙狀結腸，可擴展至降結腸、橫結腸，亦可累及全結腸，另有5%可累及迴腸末端2。UC的治療目前的確是以5-ASA製劑為基礎的。然而，如果直介面服普通劑型的5-ASA，其在小腸近端大部分被吸收，而在結腸內並不能達到有效藥物濃度。近年來，開發出了不同的5-ASA藥物劑型，就是為了使其能充分到達結腸發揮療效。在最新發布的第三版潰瘍性結腸炎診治歐洲循證共識意見中明確提出，UC的治療策略須基於疾病的嚴重度、疾病的分布以及疾病的類型，並就病變部位給予了劑型選擇的指導原則。臨床常用的5-ASA劑型主要分為兩大類3：口服給葯，包括普通口服製劑、緩控釋製劑；局部給葯，包括栓劑、灌腸劑。
2
根據最新指南，直腸型UC應如何選擇適合的劑型？
指南中推薦對於輕中度活動期直腸炎首先推薦1 g美沙拉秦栓劑。美沙拉秦泡沫劑或灌腸劑也可以選擇，但是栓劑更容易到達直腸病變部位，耐受性更佳。局部美沙拉秦比局部激素治療更有效。美沙拉秦口服聯合局部美沙拉秦應用，或美沙拉秦口服聯合局部激素的聯合治療方案優於單葯治療。頑固性直腸炎可能需要系統性激素、免疫抑製劑或者生物製劑治療。
2010版(第二版)指南要點中也列出了局部美沙拉秦比局部激素治療更有效的研究，2017版進一步列出兩項meta分析結果，在癥狀緩解、內鏡緩解和組織學緩解方面，局部用5-ASA均較局部用激素更有效。因此，局部激素治療可用於對局部5-ASA反應不足或不耐受的患者。對於局部5-ASA和/或局部激素治療效果不佳的患者考慮進行依從性和內鏡評估。頑固性的直腸炎需要系統激素、免疫抑製劑或生物製劑治療。
一項僅納入直腸型UC的單中心研究結果顯示，5-ASA直腸給葯的療效優於單獨口服給葯。但是，如果單獨使用口服製劑，採用劑量3.6 g的pH依賴性釋放製劑的療效優於低劑量和安慰劑。另外，對於直腸乙狀結腸炎患者來說，5-ASA顆粒劑在臨床緩解（78% vs 55%，PP
3
活動期左半UC，應如何考慮治療方案？
指南中推薦輕中度活動期左半UC可以先用≥1 g/日美沙拉秦灌腸液聯合≥2.4 g/日美沙拉秦口服，聯合治療比單獨口服或局部用美沙拉秦以及局部用激素更有效。局部用美沙拉秦比局部用激素治療更有效。每日一次服美沙拉秦和分次服用等效。中重度活動期或者對美沙拉秦反應欠佳的輕度活動期患者可以考慮系統激素治療。對於輕中度活動期UC患者，口服丙酸倍氯米松5 mg/日與口服潑尼松等效。不耐受或者氨基水楊酸難治的輕中度患者可以考慮9 mg/日布地奈德。嚴重的左半結腸UC患者需要住院治療。
口服和局部用5-ASA聯合治療是輕中度活動期左半結腸炎的一線治療，與單獨口服5-ASA相比，聯合治療可使緩解失敗風險顯著下降35%（RR 0.65，95%CI 0.47-0.91），至緩解時間顯著縮短（11.9天 vs 25.5天，P=0.002）。
口服5-ASA的劑量≥2 g/日相較於低劑量在誘導緩解方面更有效（4-8周誘導緩解失敗RR 0.91，95%CI 0.85-0.98）。中度疾病患者採用更高劑量4.8g/日可能獲益更多。
4
對於廣泛型UC治療的藥物選擇有哪些注意事項？
指南中推薦輕中度活動期廣泛型UC可以先用≥1 g/日美沙拉秦灌腸液聯合≥2.4 g/日美沙拉秦口服，頓服美沙拉秦和分次服用等效。中重度活動期或者對美沙拉秦反應欠佳的輕度活動期患者可以考慮系統激素治療。重度UC患者需要住院接受系統治療。
中重度廣泛型UC採用口服5-ASA治療可有效誘導緩解。口服5-ASA聯合5-ASA直腸給葯較單獨口服的療效更佳。一項納入116例患者的研究中，隨機將患者分為口服5-ASA 4 g/日+1 g 5-ASA灌腸劑組和口服5-ASA組，結果顯示，治療8周後，聯合給葯組64%的患者達到臨床緩解，而單獨口服組為43%（P=0.03）。
第三版指南指出與低劑量相比，5-ASA劑量≥2 g/日誘導緩解更有效，對於中度疾病患者採用4.8 g/日作為起始劑量獲益更明顯。
「
總結
指南在左半UC和廣泛型UC的描述中均提到，口服5-ASA的療效與口服柳氮磺吡啶相似，但安全性更好。但是引用研究本身是針對5-ASA普通口服製劑的，而口服緩釋顆粒劑型在改善臨床療效方面表現更佳。胡伏蓮教授4發表過一項研究，納入86例輕中度IBD患者（UC：CD=79：7），採用美沙拉秦緩釋顆粒與柳氮磺吡啶進行療效比較，結果顯示，不論主觀評價，還是臨床癥狀、內鏡評價等方面，美沙拉秦緩釋顆粒的療效均顯著優於柳氮磺吡啶。
5-ASA類藥物的作用機制主要是以藥物覆蓋在病變區域，從而在局部發揮抗炎作用的。因此，根據病變部位、疾病程度及指南推薦進行適當的劑型選擇對於有效地治療UC非常重要。對於直腸型患者來說，在局部美沙拉秦治療的基礎上加用口服美沙拉秦可有效提高療效。而輕中度活動期左半UC和廣泛型UC患者應採用口服和局部美沙拉秦聯合治療作為一線治療方案。中重度廣泛型UC採用口服美沙拉秦治療可有效誘導緩解，特別是美沙拉秦口服顆粒劑型在改善臨床緩解方面的獲益更多。另外，劑量的選擇也應重視，對於中重度UC患者來說，起始大劑量美沙拉秦口服給葯顯得尤為重要。
參考文獻：
1. Harbord M, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. Journal of Crohn"s and Colitis, 2017; 1–24.
2. 王吉耀. 內科學(第2版). 北京: 人民衛生出版社. 2017: 460-461.
3. 崔艷麗等. 潰瘍性結腸炎治療藥物美沙拉秦劑型的發展與應用. 中國現代醫學雜誌, 2009; 19(24): 3763-3766.
4. 胡伏蓮等. 美沙拉嗪治療炎症性腸病的療效及安全性———全國多中心臨床研究. 中國新葯雜誌, 2001; 10(3): 201-204.
TAG:消化界 |