UC合併原發性硬化性膽管炎患者近端結腸常存在亞臨床炎症

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潰瘍性結腸炎合併原發性硬化性膽管炎患者近端結腸常存在亞臨床炎症

文獻來源：Clinical Gastroenterology and Hepatology2018; 16: 68–74.

研究背景：潰瘍性結腸炎（UC）合併原發性硬化性膽管炎（PSC）的患者，結腸腫瘤風險較高。PSC患者的腫瘤常發生在近端結腸，組織學炎症是腫瘤形成的一個獨立風險因素。這項研究的目的，是比較UC合併PSC的患者，是否比單純UC的患者存在更多的亞臨床炎症疾病活動。

研究方法：回顧性分析了143例（205次檢查）UC患者數據，這些患者於2011年5月至2016年5月期間，在三級醫療中心接受治療並處於臨床緩解。

比較合併PSC（來自36次檢查）和未合併PSC（來自169次檢查）的UC患者，內鏡和組織學炎症活動。

採用改良的Mayo內鏡評分和組織學評分，評估每個結腸腸段的炎症疾病活動。在每個結腸節段上，對比合併或未合併PSC的UC患者的疾病活動度，以及內鏡和組織學炎症之間的差異。

研究結果：與未患PSC的UC患者相比，合併PSC的UC患者右側結腸存在更高的亞臨床內鏡（OR= 4.21; 95% CI: 1.67-10.63）和組織學炎症活動（OR= 5.13; 95% CI: 2.25-11.68），並且在近端結腸（OR=3.14; 95% CI: 1.24–7.97）的組織學炎症比內鏡炎症程度更高。

多變數分析顯示，合併PSC的UC患者，直腸組織學炎症活動更少（OR=0.24; 95% CI: 0.08–0.72）。

結論：UC合併PSC的患者，即使處在臨床緩解狀態，其右半結腸的內鏡和組織學炎症的可能性顯著高於普通UC患者。這項研究結果為UC合併PSC患者的結直腸癌病因，提供了進一步的信息。

學習心得

潰瘍性結腸炎（UC）患者，發生異型增生和結直腸癌（CRC）的風險增加。之前已經發現了多種UC癌變相關的風險因素，包括慢性黏膜炎症、發病年齡低、疾病持續時間長，以及廣泛性黏膜受累。其中一種最顯著的癌變危險因素，是UC合併原發性硬化性膽管炎（PSC）。

PSC是一種以膽管炎症和纖維化為特徵的進展性疾病。之前的一項薈萃分析顯示，患有合併PSC的UC患者，結腸癌的風險增加4倍以上。儘管UC合併PSC患者的結腸癌風險顯著增加，但其病因和發病機制尚不清楚。

之前的研究顯示，UC合併PSC的患者全結腸炎、倒灌性迴腸炎、以及直腸不受累的比例更高。更重要的是，PSC患者的結腸炎通常是無癥狀，或比單純UC患者更輕微。因此有學者認為UC合併PSC患者的結腸癌風險，主要源於亞臨床炎症和UC診斷延遲。

這項針對臨床緩解期UC患者的研究，發現合併PSC的UC患者，近端結腸內鏡和組織學炎症活動程度更高。UC合併PSC患者的近端結腸的組織學和內鏡活動性之間存在不一致，組織學疾病活動通常比內鏡描述的疾病活動更加嚴重。

此外，這類患者直腸的組織學疾病活動顯著減少，與之前研究結果基本表型一致。這有助於解釋UC合併PSC患者存在近端疾病活動，卻表現出UC癥狀較輕。相信這些新發現，可以為UC合併PSC患者傾向於右半結腸腫瘤發生潛在的機制提供解釋。

PSC是一種以肝內和肝外膽管炎症和纖維化為特徵的慢性進展性疾病，可造成膽汁淤積，並最終可能導致肝硬化和肝功能衰竭。PSC是IBD的一種已知的共存性疾病，合併UC的患病率為8%，合併克羅恩病的患病率為1%-3%。IBD合併PSC的患者，多種胃腸道惡性腫瘤（包括結腸癌）的風險顯著增加。

有研究顯示，UC合併PSC患者，診斷後20年的累積結腸癌風險高達20%-30%，這使得結腸癌成為這類患者死亡的主要原因之一。鑒於充分的證據和很高的風險，建議這類患者定期進行結腸鏡監測。目前的指南推薦從確診IBD合併PSC開始，每年進行結腸鏡檢查和隨機活檢監測。

UC-PSC中CRC的病因和發病機制尚不清楚。一種假說表示膽汁酸可能是主要的原因。PSC患者中觀察到的膽汁淤積導致繼發性膽汁酸的聚集，在動物模型中已發現其具有致癌作用。

由於IBD合併PSC患者中觀察到了右半結腸腫瘤患病率增加，而該處的膽汁酸濃度最高，因此猜測膽汁酸可能在結腸癌發生中起著關鍵作用。之前的一項去氧膽酸（UDCA）的研究表明，通過降低繼發性膽汁酸水平有潛在的降低致癌的作用，支持這一假說。

第二種機制性假說提出，UC合併PSC患者結腸癌的發生，與亞臨床炎症性疾病活動的過程延長相關。已有報道顯示，IBD合併PSC的患者臨床病程較輕，臨床癥狀的缺乏可能導致活動性組織學炎症或PSC的延遲診斷，且長期得不到抗炎治療。

因此，炎症和疾病持續時間可能遠長於診斷時所見。之前的IBD患者黏膜炎症和結直腸腫瘤之間相關性的研究支持了這一假說。儘管未專門針對UC合併PSC患者的研究，但之前的研究顯示，IBD患者的組織學炎症程度每增加1倍，結直腸腫瘤的風險就會增加4到5倍。

總之，處於臨床緩解的UC合併PSC患者，近端結腸的內鏡和組織學炎症程度更高。鑒於長期黏膜炎症是結腸腫瘤的獨立風險因素，這項研究結果為之前觀察到的現象提供了解釋，即UC合併PSC患者右側結腸癌的患病率更高，並且在結腸癌診斷時分期更晚。

根據這項研究結果，對於合併PSC的UC患者，即使處於臨床緩解期，也建議醫生常規定期評估患者近端結腸的組織學疾病活動，不論是否存在內鏡下炎症病變。

IBD的疾病管理模式正在轉變為「嚴格控制」和「黏膜癒合」，了解UC合併PSC患者獨特的疾病模式和癌變風險，是更有效地管理這些患者的關鍵。這些患者治療的目標更應是黏膜癒合，不僅僅是內鏡下癒合，更是組織學癒合。

未來需要長期前瞻性研究，來評估這類患者實現黏膜癒合對於腫瘤預防的影響。

(本文僅供學習交流)

Doctor X

哇，這麼好的文章，我想細讀一遍呢~

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