胡希恕講傷寒論7

中醫 01-23

胡希恕講傷寒論

北京中醫藥大學基礎醫學院

二00八年六月

第63條

發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

這個針對桂枝加厚朴杏仁湯說的

，這個發汗後，一般表不解是用桂枝湯，唯獨這一條你不要用，「汗出而喘」，汗出，桂枝湯不是治汗出嘛，太陽中風，發熱汗出，惡風，脈緩者用桂枝湯了，那麼這個喘呢？我們頭前也講了，喘是氣上沖的一種反應，如果有氣上沖的反應當然可以用桂枝湯了，唯獨這個不行的，這個什麼道理呢，咱們好好把它解釋一下。

這個怕你想到桂枝加厚朴杏仁湯，那麼桂枝湯解表，加厚朴杏仁兼以定喘，這不跟這個意思一樣嘛。其實他這個意思不是，他這個汗出啊，那不像桂枝湯那個汗出啊，這個汗出是這個

汗多得很，而且這個汗相當地稠、粘，這純粹是熱，這個喘也是熱壅，這個表不解

，表邪也盛，這個

熱往上壅

得厲害，他這個汗出有陽明病的味道，但是又不到承氣湯那種情況，我們講陽明篇就有了，陽明病法多汗，裡頭熱嘛，是蒸汗外出。這個一方面表未解，一方面裡頭也有熱，所以這個汗出得相當地甚，而且這個汗臭味也重，咱們聞著汗臭味也重得很，也較比稠、粘。這個喘最厲害，麻杏石甘這個喘頂厲害的，一方面有表證，有麻黃證，一方面熱往上壅，就是石膏證了，所以假設這個汗出而喘。

「無大熱者」，無大熱我們上頭也講了，既沒有表的淅淅那種熱，也沒有真正到陽明病那種情形蒸蒸發熱，那非用承氣湯不可了，不到那種程度，但是確實也是里熱。「可與麻黃杏仁甘草石膏湯」，那麼這樣子呀因為邪盛加重麻黃，同時有熱，這就是麻黃湯的一個變方，麻黃湯把桂枝去了，這個裡熱呀桂枝不能用，然後加石膏以解其里熱，是這麼一個方劑，就是根據麻黃湯一種去加法了，去桂枝加石膏，這個方子咱們也常用，尤其肺炎都愛用這個方子，

其實這個方子也不是肺炎特效方子

。真正的汗出而喘可以用，但是只能夠用一次，你不能連續用，假設這個葯吃了，病好一些，

但是熱沒完全去，這時不要一直擱麻黃，變其他解熱清肺的葯還是好的

。這個方子是最常用了，我們一般治這個哮喘也有時候用，真正是汗出而喘，確實里有熱。他這個方劑後頭，本雲，後頭，黃耳柸，這個大概是錯的。他凡是本雲啊，都說明這個方子原方，大概本雲麻黃湯，今去桂枝加石膏，大概是這麼一種話。他弄個黃耳柸，這個黃耳柸，有注家說它是個器皿。要是個器皿，這個本雲黃耳柸就沒有意義了，

大概是本雲麻黃湯，今去桂枝加石膏。他擱個黃耳柸。這個書的錯誤是有的，

你象這個就是明明白白的。麻黃杏仁甘草石膏湯方麻黃四兩（去節）杏仁五十個（去皮尖）甘草二兩（炙）石膏半斤（碎、綿裹）上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫；內諸葯，煮取二升，去滓，溫服一升。

第64條

發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

那麼前邊兩個全是發汗藥物，

這不一定是誤治你可知道

，那麼發汗後，這個病重，他當時不解，有的可以用桂枝湯。那麼看他有些虛象，就是這個津虛血少啊，脈沉遲啊，可以用新加湯。那麼也有病人內熱素盛，雖然表證發過汗了，但是反汗出而熱壅，這個麻杏石甘湯證了現這個證，這個也有。

這都是不一定是治錯，這種情形也可以發的。

那麼底下這個呢，就是發汗不得法了，這是錯誤的，發汗過多，所以咱們講桂枝湯，都要是取微似汗，就咱們用麻黃湯也是一樣，不要大捂大蓋，你把人弄得大汗流離，這個病不會好的，而且這個傷人體液太甚。這一段就說明這個發汗，不得法，而使之汗太多，也有毛病，這個就是單說這的，這就由於發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。叉手自冒心就是交叉其手按著心下這個部位。

那麼發汗太多啊有兩個問題，

一個問題，你多汗者血就少，血不足以養心，心就跳，這是第一。第二呢，我們出汗都是上體部特別多啊，尤其咱們吃藥啊，這個發汗，上體部這個水分吶驟然間喪失太多了，這個上下體的體液失調，下邊的往上來，這是準的，這個就是驟然間發生的高度的氣上沖。

那麼他這個叉手自冒心啊，一個是心悸，一個是這個氣沖得厲害，所以按著才舒服點兒。那麼這個呢，當然就用桂枝甘草湯就可以，這個桂枝這個葯啊，它主要就是治氣上沖，同時也起治心悸的作用，可是得大量用，這個我們在治心臟病啊，有的時候用（在）這個心悸，你要用個三錢二錢一點不頂事，你看看這個方子用多少，你看看，這個桂枝他用了四兩，甘草用二兩，它是頓服啊，頓服這個量大著了，這個桂枝就頂一兩二，拿到現在度量上，這個甘草是六錢了，這個桂枝我一兩是用過，就是這種心臟病啊，特數的這個特殊心悸，煩悸，那麼這個時候桂枝可以多用，所以桂枝這個葯，最平和不過，咱們現在把它形容得，簡直是了不起的一個大熱葯，簡直動不得，不是這個事，你看這個就看出來了。這只是一個發汗過多，造成這個心悸，加上心下這氣往上沖，他叉手自冒心，欲得按者，那麼這個時候呢趕緊降沖氣，治心悸。

這個桂枝加茯苓啊，治心悸更好，我們對這個心臟病常用的法子。你看這甘草大量用，也是擱六錢，它就是急迫，這種心跳非常的急迫，治急迫他都用甘緩的法子，都用這個，一般都用甘草。

他不是那樣的，該多用他真多用。這個主要是氣衝心悸，特別厲害，用這個單方桂枝甘草，它也解表。他這個發汗過多，這個表還是不解你看，那桂枝湯你們看看方後語就有，說如果大汗流離啊，病必不除，他表還不解。那麼這個方子呢倒不能發汗了，沒有（生）姜在裡面佐之，光一個桂枝，並不出什麼汗，尤其大量擱甘草。但是它治身疼痛，這桂枝甘草（湯）也治身疼痛。後來，你象這個理中加上桂枝甘草也治身疼痛而協熱下利，後頭也有。這就是桂枝湯的最簡化方，但是一般用呢都不用這麼大量，這非是氣衝心悸特別厲害，可以用這麼大的量。你們遇到這個心悸，你們試驗試驗，

這個桂枝用到六七錢，一點問題沒有，你不重用，它不起作用。

第65條

發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓半斤桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十五枚（擘）

上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升；內諸葯，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

這個也由於氣上沖，

同時這個發汗，他裡頭有停水的話，只是發汗不行，咱們頭前，桂枝去芍藥加茯苓白朮湯那一條你可以參看。

那麼這一段也就是這個情形，他底下有停水，就是小便不利，膀胱蓄水，這時候非利小便才能解表呢，這時候你發汗就是錯的，所以發汗之後，這個病不是不可以發汗的，表病嗎，可是馬上就出來了其人臍下悸者，臍下就是關元膀胱部位了，那麼這個地方跳，這就是水之欲動的一個貌了，一個應證了。欲作奔豚，這就要發作奔豚證了。

這個奔豚是怎麼個情形呢？這是《金匱要略》上的一個病名，他說這種病啊，氣從少腹上沖胸咽，發作欲死。它這個往上沖啊，那麼這個人當時就是受不了，發作起來人反倒要死，可是復還止，它一會兒就下去，下去人就像好人一樣，定名一個奔豚病。

那麼由於這一段後頭就給定了明堂了，說這是腎氣往上來，其實也不光是腎氣，哪光是腎氣呢。這個奔豚不一定得有水，那麼我們後頭就有了，桂枝加桂，那光是氣上沖，只是氣上沖，那也是奔豚，攜帶水上沖也是奔豚。這個就由於誤發，虛損人的病，誤汗，那麼這個呢應該利水表自解，就是你這個解表的葯裡頭合用利尿的葯，自然表就解了。你要是不知道這個，就用發汗藥，激動里飲那是病變百出，這是一個，那麼我們方才講了，由於發汗導致氣上沖，這個氣上沖也能誘導著水往上沖，所以心下悸也是個預兆，這就是水伴著氣要往上來了，所以他擱個「欲作奔豚」，那麼就真正發作奔豚，

這個方子也好使的。只是有水，小便不利，所以既用桂枝降其氣沖，桂枝甘草，這個也是桂枝甘草這個方劑了，另用茯苓、大棗以利水。

大棗這個葯也去水呀，你看十棗湯他不擱甘草，擱甘草不行，這個甘葯裡頭唯獨大棗利水，一般甘葯都不利小便，所以這甘草不行。

這個桂枝雖然也用 4 兩，甘草也用 2 兩，這個方劑可不同於上個方劑，上個方劑是頓服，這個他煮取 3 升，一回服 1 升，這是 3 劑，這個量不大了，這個我們現在用的就是桂枝 4 錢，這個心的悸動不像上邊那麼厲害。那麼這個方子就是桂枝甘草湯證，小便不利，臍下悸，就可以用這個方子。

那麼真正奔豚，臍下悸或者腹攣痛，這個方子也好使，這大棗也治肚子疼，也治攣痛。這個方子煎法用甘瀾水，什麼叫甘瀾水呢，他底下有個註解，「作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。」這是古人的一個看法了，這不是水往上攻嘛，水化氣總是用甘瀾水好，其實現在這個葯誰也不這麼做，用不著，就用普通的水煎就行，不是古人的這麼一種（方法）。古人的方劑里有一些言語習慣吧，認為甘瀾水較比好，

它在水的上頭，是泡，使水化氣呀，這個水好，其實不然的

。

這一段講的是誤發了停水、蓄水人的汗，就是膀胱有蓄水，小便不利，你發這樣人的汗不行。我們遇到裡頭有水飲，在上頭這類的，你象咱們說這個小青龍湯吧，心下有水氣，表不解。那麼如果小便不利，他膀胱蓄水呢，那你非擱利水葯不可。談到心下有水氣呢，得去心下的水。

心下的水呢？當然是用半夏、乾薑、細辛這類的溫性葯，不然的化這個病也好不了。

這個地方都很好，幫助臨床啊，你

象咱們臨床遇到一個感冒，小便不利，這時候發汗白髮呀。這個我們在臨床上常遇到，那麼他又有個泌尿系感染，他同時也有感冒，這時你別管他感冒，你就給他吃豬苓湯治他泌尿系感染就對了，這個解了，他感冒也解了。你這振兒要發汗准錯，這個要注意。這泌尿系感染就是撒不出尿來，撒一點一點的，次數挺多，沒有大泡尿，窩臊子挺疼，裡面也有熱。他水不行，你發汗沒用。

第

66條

發汗後，腹脹滿者。厚朴生薑半夏甘草人蔘湯主之。

厚朴生薑半夏甘草人蔘湯方

厚朴半斤（炙，去皮）生薑半斤（切）半夏半升（洗）甘草二兩（炙）人蔘一兩上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

那麼這個地方啊有幾種原因，一種這個人由來脾胃虛，那麼得了外感了，也得發汗呀，發汗之後常余留下來這種病。這個腹脹滿是個虛脹、虛滿，所以不用大黃，不是實滿。這個方子治這種病非常地好，這個厚朴生薑半夏甘草人蔘湯。他因為原來消化不良，那麼發汗，我們說了這個津液來源於胃，可是你大量喪失津液也影響胃，互相影響，你健胃呢也生津液，津液大量亡失也影響胃虛，他本來胃就不好，由於發汗之後，產生虛脹虛滿發生。

那麼這個方子主要是健胃，人蔘、半夏、生薑、甘草都是行氣健胃，去水飲，另外再加厚朴消脹，是這麼一個方劑。這個方劑呀，這個病也有時候遇到，不是說發汗之後遇到這麼一種虛脹虛滿用這個方子，不是的，在臨床上常有的，就是個虛脹虛滿，這時你按他腹啊沒有腹水，沒有，但是肚子挺大，咱們說這是氣脹。我是遇到這麼一個人，這個人從上海來咱們這來看的，這已經好幾年了，那還有個石家莊白求恩醫院西醫大夫跟著我。那個人是上海人，來了肚子是挺大，我看也挺大，我尋思有腹水呢，我讓跟著我實習的人，你看看這個人有腹水嗎，他檢查半天說沒有，就是氣。我就給吃的這個葯。他吃完就好了，他也是多少年就不好。所以這個方劑呀是健胃消脹的葯，

當然是多少有噁心，你看這生薑用多少？用半斤的分量，有半夏、生薑，哪有沒噁心的。

他是腹脹滿不欲食，有些欲嘔，這個時候用這個方子非常好使。我們方才說了人蔘是健胃的，這個人參用的量並不大，因為不明顯，在胃的這種證候，這個病呢我遇到的就是，並不怎麼心下痞硬，主要是上下全挺大挺脹。他吃了 3付葯，他的腰圍下去相當顯著，吃幾付葯就好了，所以我們在臨床上有很多的氣脹當腹水了，那是越治越厲害，這個利尿是不行的。

這個挺多這種病。不必發汗後，發汗後影響這個呢當然也更行了。所以中醫就講辨證嘛，有這種情況就可以這麼用，你象我們方才上面講這個，苓桂甘棗湯，茯苓、桂枝、甘草、大棗這個葯，

也不一定在發汗後，凡是臍下悸，或者是少腹攣痛而有奔豚的這種情況，你用它就好使。

這個臨床上也常用的，所以他這個書啊，這些方劑，那麼他講的是傷寒論了，在這個傷寒治療的過程上，有些特殊的情況可以介紹，這是一．二一樣呢這種方劑呀不在這種情況之下，合乎這種方劑的適應證候，你也可以用，哪一段都是的。你象麻杏石甘湯也不一定在發汗後，得病來就是這種汗出而喘也可以用。我們讀這個書啊不要死於句下。

第67條

傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓四兩桂枝三兩（去皮）白朮甘草各二兩（炙）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

他擱個傷寒，傷寒就是無汗的這種太陽傷寒了，依法當發汗吶，是吧，不能夠吃吐下的葯，「若吐、若下」都屬於誤治。那麼這種誤治，表不解，氣上沖。

那麼里有停水呢？那麼非挾著氣上沖往上犯不可，所以「心下逆滿，氣上沖胸」，由於原來是太陽傷寒，你吃瀉藥，他表不解，氣上沖，所以氣上沖胸。那麼攜帶著水，那麼心下，就胃這個地方呀逆滿。

你這個吐下，我方才講了，都傷胃氣呀，胃虛，這水就往胃上來，所以心下這個部位感覺逆滿。這逆滿這兩個字擱得很好啊，滿是滿，逆是從下往上來。

「起則頭眩」，一動作腦袋就要暈，這是胃有停水一個主要的證候，

胃停水呀頭暈頭冒，脈沉緊，這就是里有水呀脈沉緊，咱們講《金匱》就有了，說里有水飲，這個脈大概都沉，脈搏如沉，當責有水，就是進胃裡頭。緊呢？緊也主飲主痰。脈沉緊就是里有寒飲。本來這個病啊也是裡頭有停水，那麼大夫在傷寒這個階段給吃瀉藥吃吐葯，這全錯誤的，那麼影響氣上沖，水也伴著氣上沖，所以心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，這個證候。

這個病怎麼治呢？就應該用苓桂術甘湯。苓桂術甘湯就是桂枝甘草降沖氣呀，咱們頭前這個方子。加茯苓、白朮呢就是利尿，就治了。「發汗則動經」，這更不能發汗了，你看這個他也照顧這一點，我們方才說了里

有停飲不能發汗，他這個本來是傷寒，他吃了吐葯吃了瀉藥，氣上沖，說明什麼呢？

表沒解。表沒解得解表，不是吃發汗藥嘛？可是這個情形啊不能吃發汗藥，非利水不可。所以根本吶就應該後面這個方子就是苓桂術甘湯，吃這個就對了，哎，這再發汗啊錯上又錯了，是表未解，表未解你利水治其氣沖，這表自然就解了。要是發汗的話，則動經，使著這個水毒，咱們說水邪了，動悸經脈。這怎麼講呢？我們發汗，也是奪脈管里的血液，可是呢我們身上內裡頭有水，水借這個機會也滲透到脈管里去，你要不發汗這個問題不大，咱們講這個調協營衛呀，營衛不和，一發汗使它們符合。那麼假設有停水的話，一發汗，那麼使著水毒啊必乘虛而入到經脈裡頭去，就指著血管說的，所以說發汗則動經，動經就是動悸經脈。

「身為振振搖者」，動悸經脈了，就是身上振振搖，就是戰振而搖擺，「苓桂術甘湯主之」，這怎麼治呢？也得用這個葯，用茯苓桂枝白朮甘草湯。這個同上面那個方子全是由桂枝甘草湯加味而成的，那個加茯苓、大棗，這個加茯苓、白朮，那麼這個利尿的作用比上面那個有力量，因為有白朮了。

但是治這個悸煩不跟上面，上面那個茯苓用量是獨多呀，你看那茯苓用多少，那個茯苓是半斤，這個茯苓才 4 兩。

可這個就因為頭眩暈得厲害，胃蓄水多，他們說白朮健胃健脾呀，這東西也不

能這麼看，胃裡要停水呀用白朮非常好，如果這個胃拿現在的話說發炎，有炎性的病變，而且沒有水，這個白朮是有害而無益，白朮這個葯是溫性葯，據西醫說也是有一種刺激性揮髮油，能夠刺激胃粘膜充血，要是發炎吃了更壞，所以古人用這個葯，胃停水就是胃虛有寒嘛，水性寒嘛，所以你用白朮就對了。不是這個健胃藥遇到胃病就可以用的，不是的，他這個是胃有停水而氣沖、眩暈，心下逆滿，氣上沖胸這種情況，用這個方子，這個方子也常用的很。

不是發汗後，不是吐下後，我們在臨床上一般的頭暈多屬這個方子，尤其心跳，心跳、頭暈，小便有時候也不利，但是不很大明顯，那麼這個方子再加上澤瀉挺好。

如果他有貧血的這種情況，貧血還頭暈啊，也有這個方劑的情形，你可以合用當歸芍藥散也行啊，

當歸芍藥散合這個方子，尤其女同志最多，頭眩暈，有些貧血的現象啊，經血不利呀，你可以用苓桂術甘湯合當歸芍藥散。

這個方子最常用，你不能單獨守這個方子用，可以隨便加減，你要是加上澤瀉呢，那麼就是

澤瀉湯與苓桂術甘湯的合方

，澤瀉湯就是澤瀉和白朮兩味葯，我一般不用白朮，用蒼朮，這我在臨床上有個體會，這個白朮不如蒼朮，古人不分白朮、蒼朮，那麼後世給分了，現在在臨床上我覺得蒼朮要比白朮好，白朮好像有點燥似的。這個方子也常用得很，一般頭眩暈，沒有其他的病變，所以古人有句話

「怪病當問水」，

這個神經官能病啊也是有停水的關係多，所以他無故眩暈，嗯……這類的病啊大概都是停水，氣上沖，這個多。如果有噁心那就不行了，噁心那就是吳茱萸（湯）的那種情況，不噁心這種頭暈、心跳，大概這個方子都行。

第68條

發汗病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之。

芍藥甘草附子湯方

芍藥甘草各三兩（炙）附子一枚（炮，去皮，破八片）上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。

這個它是一種什麼（病）？就是簡約的說法，這篇文字擱這塊就不成立，發汗之後病不解，還反倒惡寒，那麼就用芍藥甘草附子（湯）是不對的，這怎麼能對呢。他這個書啊，這些地方都不是主要地給你解釋太陽病，他略略提一提，可是你自己應該知道，因為頭前咱們講過芍藥甘草湯，芍藥甘草湯不治腳攣急嘛，芍藥有育陰作用，由於津液虛而攣急，同時再惡寒，那麼就是芍藥甘草附子證。這個附子加到芍藥甘草湯里，他說如果發汗喪失體液，而病不好，病要好就不惡寒了，不好反倒惡寒。

這個反惡寒，反倒增加其惡寒

，以前太陽病的惡寒沒有這麼厲害，反倒惡寒加甚，那麼說明這個病是由陽入陰了，那麼現什麼證候呢，就這你不能用這個方劑，他總是現四肢拘急，或者腹攣痛，你才用芍藥甘草加附子呢，要不然怎麼能用這個葯啊。

那麼仲景他提到這，他沒詳細解釋這個證候，因為芍藥甘草湯在旁處講的很多，所以在這裡就不那麼詳細分析，主要目的講的這個太陽病，太陽病應該發汗，在發汗的過程上，由於發汗不得法呀，由於濫用發汗藥啊，或者是他有些宿疾，就是正當發汗，也許他有些什麼毛病，就講這個，這個當大夫也應該知道。所以這個不是主要目的，但是呢我們研究治太陽病，是應該知道的事情，所以他都不夠詳細。下面也是

第69條

發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

這都不象話，他說這個發汗，或者又下，這病還不好，如果煩躁者就用茯苓四逆湯嗎？這也不對。這個茯苓四逆湯，這個人參，就是胃虛，津液虛。就是四逆湯證有人蔘證，就是四逆湯證心下痞硬嘛，同時煩悸，這個茯苓治煩是肯定的，治煩治心跳。那麼張仲景也沒這麼說明，總而言之他是發汗，若下之，這人虛極入陰了，而這個煩躁跟上邊那個乾薑附子湯的煩躁是一樣的，陰證的煩躁，那茯苓四逆湯你得分析了，那麼在霍亂篇有這麼一節，他說惡寒脈微而複利，利止亡血也，人蔘四逆湯主之。那麼這句話什麼意思呢？他本來講的是霍亂呀，霍亂是上吐下瀉，耗損人的津液是最厲害了，損津液就損血液。那麼後來這個人就是雖然不瀉利了，脈微，惡寒得厲害，說這個病沒好啊，不吐不下了，可是脈微而惡寒，而又複利了。霍亂好了，現在又下利了，完了再補充說了，利止，說是呀霍亂這個利止，那不是真好，那是亡血也，現在的話就是脫水，他沒有可吐可下的了，所以他當時利止，但是病沒好，所以脈微惡寒，霍亂篇里要詳細講的。那麼這個呢是亡血了，我們方才講了，這種亡血就不能用生地了，它是陰寒吶，惡寒脈微而複利，以前霍亂這個利止呀，那就是無可利而利了，那就是沒有什麼可利，當時是止住了，可是這個病沒好，所以脈也極微，脈微者亡陽也。這個亡陽指著津液。那麼現在又利了，那就是這個病不但有陰寒，而且陰血也虛到家了，所以這個地方你要想法滋陰，滋津液，益血液，只能健胃，他這不是陰寒證嘛，在四逆湯的基礎上只是能加人蔘，那生地、麥冬簡直就是不行啊。

所以這個地方就拿《醫宗金鑒》，《醫宗金鑒》是太醫院那些吃俸祿的人，他們也瞎鬧啊，他們說這不對，他們說附子、乾薑為大熱葯，亡血怎麼能吃這個東西呢。其實他是不明白，這個亡血要看怎麼一個證候，他是陰寒的證候的血少，你吃寒性的滋陰葯啊，那還不讓他死呀，所以就拿《醫宗金鑒》也這麼說，那正是陰寒的津液虛血液虛，同時還得治陰寒不可，回陽啊，還得用四逆湯的基礎，那麼血液哪來呢，即健胃，他胃氣不復嘛，胃氣一復，水谷之氣一行，血液馬上就恢復了，所以他是用四逆湯加人蔘湯，治陰寒而血如注，他用這個方子。咱們這個呢又加上茯苓了，那麼在這個人參四逆湯證又加上一個煩躁心悸這類的情況，你只是用人蔘四逆湯不夠了，還得加茯苓。茯苓這個葯啊，睡覺安眠都用茯苓啊，它治悸煩，心跳，煩，它同茯神差不多。應該有這些問題，那麼他這個書也沒明說。他沒明說這個道理，就是四逆湯，你們看去，四逆加人蔘，後頭也有，那麼茯苓，這一段都講茯苓呢，都講這個利尿葯呢，他就不明說，這個與一般的四逆湯證的不同點就是煩躁。那照著本文說呢這兩段都要不得，一個病，發汗不好，惡寒，那你就給吃芍藥附子甘草湯，這也不行。這一段也是一樣，發汗，若下之，若煩躁就給吃茯苓四逆湯，也不行。所以他這個內容啊不這麼簡單，文字是一個簡文，可這個非知道不可，要不然的話，我們遇到這個病就根據這個，照這條文來用就錯了。茯苓四逆湯方茯苓四兩人蔘一兩附子一枚（生用，去皮，破八片）甘草二兩（炙）乾薑一兩半上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。

70、發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯。這個在這一點就看明白了，他講這個發汗能造成虛寒的這種情況，頭前講的都是，這是由於虛，虛達到一個相當程度就轉入陰，轉入陰寒證。「不惡寒，但熱者」，一點也不惡寒，但熱，就是反惡熱，這是實，實指著胃家實那個實。雖然這個發汗，能得到兩種問題，一個由於虛極而入陰證，上邊講了，另一個由於喪失津液，胃中干，那就能轉陽明病，這個底下要講這個。所以主要講的就是為這個，所以這個發汗不可等閑視之，要是不得法，造成這個疾病相當地多，上邊這個虛寒的這種，底下還能夠轉成實熱證。實熱怎麼治呢？就是調和胃氣了，可以與這個調胃承氣湯，這也是一個概要的說法，所以擱個「與」，不說「主之」。那麼但熱者，實也，也有白虎湯證，熱結於里，也是但熱不寒吶。也有調胃承氣湯，真正實了，有潮熱，可以用調胃承氣湯，要說大實呢，當然還得用小承氣湯、大承氣湯。他這個意思呀不是在太陽病、太陽篇裡頭，專講這個調胃承氣湯，不是，和上邊這個芍藥附子甘草湯、茯苓四逆湯一樣，不是專為講這個，因為我們講太陽病依法要發汗，但是發汗你得守規律，該用哪種發汗藥用哪種發汗藥，而且就是該這麼用，也常常地發汗之後，由於他素日身體的關係，也興許有這個那個的後遺症發生了，也有這種情況，也得知道啊。要是錯了，錯了更不行，錯了不為虛，就為實，這個虛寒上面舉兩個例子，芍藥甘草加附子、茯苓四逆湯就是。

那麼實呢，也舉一個例子，調胃承氣湯就是，和胃氣，他是這個意思。主要的意思還是講太陽病為主，那麼調胃承氣湯不能說是這樣子，不惡寒但熱就使調胃承氣湯也不對的，因為後頭還要講的，咱們到陽明篇的時候就要詳細講了。這個發汗，根據頭前那一條啊，汗、吐、下，要是用之不當，也屬於亡血液亡津液，那麼這個結果呢？由於這個津血虛極，必轉為陰寒虛證，所以他要怕冷，頭前講這個就是了，「發汗病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之」，和那一條也是，

69，「發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之」，這全是由於發汗，亡失體液，體液亡失一個相當程度，轉為陰虛證，所以惡寒。那麼也有呢津液喪失太多了，胃中干，轉成為里實證，就是陽實證了，那麼這個就是不惡寒但惡熱，「不寒但熱者，實也」，我們後頭講陽明篇就知道了，這是胃家實這個實呀，就變成陽明病了。那個虛寒吶就是屬於太陰病的範疇，這個書上沒明說，意思就是這個意思。

那麼轉向實證怎麼呢？虛證頭前都有了，當和胃氣，那就得調理胃。調理胃的方法也很多呀，那麼他也是舉一個例子而已，「與調胃承氣湯」。那麼只是不惡寒但熱，也不應該用調胃承氣湯，所以他說「與」，不擱個「主之」，這就是明證了，還要加以細審啊，當然一般是用調胃承氣湯的機會多，所以他說個「與調胃承氣湯」，可以與調胃承氣湯的機會，那麼在什麼情況之下呢？我們後頭是有的，在這都沒明說。那麼在這個書上呢，在《玉函經》上說是小承氣湯，一樣，小承氣湯是以脹滿為主，大黃、枳實、厚朴配伍到一起的，但是它去熱的力量差，沒有芒硝啊，這個調胃承氣湯啊偏於去熱，對這個脹滿作用不大，沒有厚朴、枳實。這也就是說我們根據其他的證候，有用小承氣湯的機會，當然也有用調胃承氣湯的機會，他說個「與調胃承氣湯」，就讓人啊臨證細審的意思，不一定得用它，那麼一般說呢可以有用的機會，因為我們上次講過，他不是專為調胃承氣湯立論的，他講的是太陽病，那麼太陽病依法當發汗，但是發汗不合法，可以轉為虛證，也可以轉為實證，主要的意思在這一點。實證就要攻實呀，所以調胃承氣湯是攻實之法。那麼這個方劑呀就是芒硝、甘草、大黃這三味葯，這是一個瀉下，它叫調胃承氣湯，就是調和胃氣呀，其實這個葯呢瀉下力量很重，這個大黃與芒硝合用，根據藥物配伍的關係呀，這個大黃能加強腸子的蠕動，腸子蠕動就使著大便往下走。這個芒硝能稀薄大便，儘是干便，怎麼蠕動也不下去，再配合芒硝，咸能軟堅嘛，能稀薄大便，使之稀，那麼加上大黃這個蠕動就了不得了，大黃配合芒硝啊，古人有句話，說是大黃沒有芒硝，就像快刀不開刃一樣，它這個攻破的力量還是差的，所以擱一起呢瀉下比較重。但是裡面配伍大量的甘草，這個甘草啊，在病情上緩急迫，可是它也緩弱藥力，所以調胃承氣湯用甘草的關係，甘草這味葯啊你象我們用瀉下藥啊，有甘草不會有虛弱的情形，所以甘草這味葯也能緩和藥力，所以叫調胃承氣湯。

大小承氣湯里都沒甘草，那就是急攻。那麼這個葯啊就是里實證，大便不通，發潮熱，這個芒硝同石膏的寒性差不多，但是石膏沒有瀉下作用，這個芒硝有瀉下作用，這個葯是咸寒的葯，解熱的作用相當強。也就是說里實證，發潮熱，熱得厲害，大便不通，可以用調胃承氣湯調和其胃氣。

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