化療後中性粒細胞驟減？指南告訴你如何打升白針！
中性粒細胞，你再掉，我就拿學霸小抄懟你了！
作者丨因果
來源丨醫學界腫瘤頻道
我不愛周末了，真的。
自從周末值班後，別人都是「生龍活虎」，而我是「生無可戀」。別人一覺睡到12點，我查房查到12點。
總算完事兒，回到辦公室查看交班查血的病人，憋了一肚子What"s the fuc……，呸呸，What"s the matter，16床的血常規？
哭了哭了，白細胞0.6×109/L，中性粒細胞0.3×109/L，IV骨髓抑制！
這個病人正處在肺腺癌AP方案第二周期化療後第3天，上一周期出現過II度骨髓抑制，立即將護理級別改成I級護理，予床旁隔離、空氣消毒、保護性治療、粒細胞集落刺激因子300ug皮下注射。加上患者前期CT提示肺部有慢性感染灶，故予頭孢皮試，預防性抗感染治療。
這次又重蹈覆轍，趕緊趕緊！萬一出現粒缺伴感染就更麻煩了，不僅延長住院天數，增加患者經濟負擔，如果感染控制不及時，甚至會危及患者生命！
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白細胞：為什麼受傷的總是我？
近年來，隨著腫瘤基礎研究的不斷深入，惡性腫瘤的治療至今已經取得了巨大的突破，腫瘤治療的方式及藥物的選擇也更加個體化，靶向藥物和免疫治療藥物不斷湧現，但不可否認的是化療仍然是腫瘤治療的基石。
骨髓抑制是化療最常見的不良反應之一，而中性粒細胞減少症是骨髓抑制性化療最嚴重的血液學毒性，中性粒細胞減少伴發熱（FN）是最主要的臨床併發症。
中性粒細胞減少的程度、持續時間與感染甚至死亡風險直接相關，嚴重影響了化療藥物相對劑量強度與既定周期，臨床上不得不降低藥物劑量、延遲治療時間或更改方案，治療效果大打折扣。
要命的是，骨髓有三系，為什麼最先下降的總是白細胞？對此，白細胞也深表委屈。這裡，界哥就簡單地給大家介紹下。
骨髓有三系，即紅系、粒系、巨核系，分別產生紅細胞、白細胞、血小板。其中紅細胞半衰期為120d左右，血小板半衰期為7d左右，但中性粒細胞的半衰期僅為8~12h，因此骨髓必須不斷產生中性粒細胞。
化療藥物抑制骨髓的造血功能，壽命最短的白細胞由於程序化死亡後不能及時得到補充，入不敷出，導致了循環中的中性粒細胞數減少。
這下，搞清楚為啥白細胞總是先陣亡了吧。
而當血液中的中性粒細胞數減少到1.0×109/Ｌ時，就要注意了，機體的抵抗力會降低，此時最容易引發感染。
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一臉學術：怎麼劃分中性粒細胞減少症？
中性粒細胞減少症指外周血中性粒細胞絕對值（ANC）＜2.0×109/L【I度骨髓抑制】。
根據中性粒細胞減少的程度可分為：
輕度（中性粒細胞絕對值＜1.0×109/L）【II度骨髓抑制】；
中度（中性粒細胞絕對值 0.5×109~1.0×109/L）【III度骨髓抑制】；
重度（中性粒細胞絕對值 <0.5×109/L）【IV度骨髓抑制】。
中性粒細胞減少如此常見，有沒有什麼可操作的辦法能夠規避呢，最好能未病先防？
問對人了！界哥雖然是個偽學霸，但搞到學霸資料的手速還是快的。2017年末，中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南工作委員會更新了《腫瘤放化療相關中性粒細胞減少症規範化管理指南》。
界哥當時就兩眼放光，雖然背不下來，但整理出重點揣在口袋裡總是有種學富五車的知識爆棚感。嗯，這樣就夠了，哈哈！
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未病先防？待我掏出學霸同款小抄
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首先，你得進行危險度分級
回顧性分析表明，在接受輔助化療的早期乳腺癌患者中，化療方案是化療所致中性粒細胞減少症最重要的預測因子。
因此，分層管理首先要對化療方案進行危險度分級：
高風險方案：對於化療初治患者中性粒細胞減少伴發熱發生率>20%的化療方案，
中等風險方案：中性粒細胞減少伴發熱發生率介於10%~20%的化療方案，
低風險方案：中性粒細胞減少伴發熱發生率<10%的化療方案。
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中性粒細胞減少症一級預防
目前研究發現預防性給予粒細胞集落刺激因子G-CSF（包括聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子PEG-rhG-CSF，重組人粒細胞集落刺激因子rhG-CSF）可降低乳腺癌、肉瘤、肺癌、婦科腫瘤、非霍奇金淋巴瘤等腫瘤患者化療相關中性粒細胞減少症的發生率、持續時間和嚴重程度。
處理策略：
低中性粒細胞減少伴發熱(FN)風險化療方案的患者
不予常規預防性使用G-CSF。
若患者正在接受治癒性化療或術後輔助化療，但存在FN等可能導致死亡的不良預後因素時，也應考慮預防性使用G-CSF。
中度中性粒細胞減少伴發熱(FN)風險化療方案的患者
在增加中性粒細胞減少伴發熱(FN)發生風險的因素中，若患者滿足任意一條引起風險係數增加的因素時，建議預防性使用G-CSF。（風險因素見下表）
高FN風險化療方案的患者
無論治療目的是治癒、延長生存時間或是改善疾病相關癥狀，均建議其預防性使用G-CSF。
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中性粒細胞減少症二級預防
第2次或後續化療周期對既往進行評價，如果既往化療周期中患者發生過FN或劑量限制性中性粒細胞減少事件，則可以考慮預防性使用G-CSF。
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預防性使用G-CSF
都是一家人，所以這裡，預防性使用G-CSF，也包括PEG-rhG-CSF和rhG-CSF。下面是一張很厲害的表，具體怎麼做，都在上面了。
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預防性使用抗生素
20世紀90年代以來，氟喹諾酮類藥物被廣泛應用於化療導致的中性粒細胞減少伴發熱(FN)的預防，其在降低感染率的同時，也增加了氟喹諾酮類的耐葯菌株。
建議在不應用G-CSF的血液惡性腫瘤患者中使用抗生素進行預防。
如果出現嚴重的中性粒細胞缺乏（中性粒細胞絕對值＜0.1×109/L）或預計中性粒細胞缺乏持續＞7d，則可以使用抗生素進行預防，抗生素的使用參考中國FN患者抗菌藥物臨床應用指南。
抗生素最佳的開始給葯時間和給葯持續時間尚無定論，推薦從中性粒細胞嚴重缺乏（中性粒細胞絕對值＜0.1×109/L）開始應用，至中性粒細胞絕對值>0.5×109/L或出現明顯的血細胞恢復證據。
對於低危患者，不推薦預防性應用抗生素。
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來不及了，粒細胞已掉，咋整？
智者千慮必有一、二、三、四、五……失，預防做再足，真實世界還是會狀況百出。所以放化療後，一旦發現中性粒細胞減少，該如何「有病早治」？
國內的研究顯示，對於食管癌和肺癌患者，PEG-rhG-CSF治療同步放化療所致IV度中性粒細胞減少症具有良好的療效和安全性。
因此，建議在密切監測患者血液學指標的情況下，使用G-CSF治療同步放化療所致的中性粒細胞減少症及中性粒細胞減少伴發熱。
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G-CSF治療
對於接受預防性使用rhG-CSF的患者出現FN後，應繼續使用rhG-CSF治療。
對於未接受預防性使用G-CSF的患者，需進行治療性使用rhG-CSF的風險評估，如果存在不良因素時，需考慮使用rhG-CSF治療。
由於PEG-rhG-CSF的作用時間較長，通常接受預防性PEG-rhG-CSF用藥的患者不建議額外給予rhG-CSF治療。但如果中性粒細胞絕對值<0.5×109/L持續時間≥３d，考慮使用rhG-CSF進行補救治療。
治療性使用rhG-CSF的指征：
① 膿毒症；② 年齡＞65歲；③ 中性粒細胞絕對值＜1.0×109/Ｌ；④ 中性粒細胞減少持續時間預計＞10d；⑤ 感染性肺炎或臨床上有記載的其他感染；⑥ 侵襲性真菌感染；⑦ 住院期間發熱；⑧ 既往發生過中性粒細胞減少伴發熱(FN)。
用法與用量：
①rhG-CSF 5ug/kg（根據機構規定的體重限制，取整至最接近藥瓶規格），皮下或靜脈注射，1次/d；
②持續用藥：直至中性粒細胞絕對值從最低點後恢復至正常或接近正常水平（中性粒細胞絕對值回升至2.0×109/L以上）。
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抗感染治療
對已發生中性粒細胞減少伴發熱(FN)的患者，首先應進行國際癌症支持治療學會風險評估(MASCC)，MASCC風險評估系統考慮了中性粒細胞減少伴發熱癥狀、低血壓、慢性阻塞性肺疾病、實體瘤情況、真菌感染、脫水、出院情況及年齡。
MASCC評分≥21分的患者為低風險，其他所有患者則被認為合併感染風險較高。
（MASCC評分＜21分，高風險；MASCC評分≥21分，高風險）
MASCC評估後，應當立即經驗性使用抗菌藥物，初始經驗性抗菌藥物的治療旨在降低細菌感染所致的嚴重併發症和病死率。
高危患者：首選住院接受經驗性靜脈抗菌藥物治療。
低危患者：初始治療可以在門診或住院接受口服或靜脈注射經驗性抗菌藥物治療。
在初始經驗性抗菌藥物治療48h後，應重新評估危險分層，確診病原菌，並綜合患者對初始治療的反應，以決定後續如何調整抗菌藥物治療。
具體抗生素類型的選擇可參考中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南（2016年版）。
最後，送大家一張惡性腫瘤患者發生中性粒細胞減少伴發熱(FN)的危險分層級方案表吧。不用謝我，我也是從指南里撈的~
界哥嘚啵嘚
界哥今天一反常態，突然想做個安安靜靜的美學霸了~
參考文獻
腫瘤放化療相關中性粒細胞減少症規範化管理指南，中華腫瘤雜誌2017年11月第39卷第11期。
（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）
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