上海市第一人民醫院：兩例房顫導管消融演示，分享經驗，開闊思路
房顫手術演示直播是「中國房顫周」學術活動的一大「重頭戲」。1月22日上午，上海交通大學附屬第一人民醫院（上海市第一人民醫院）陳松文醫師、周根青醫師進行了兩場房顫導管消融的精彩手術演示。天津市胸科醫院盧鳳民教授、北京大學第一醫院周菁教授、河北醫科大學第二醫院苗成龍教授、山西省心血管病醫院王海雄教授與術者通過網路實時互動，對房顫病例導管消融的關鍵環節進行了互動點評。
圖1. 盧鳳民教授、周菁教授、苗成龍教授、王海雄教授（從左往右）主持「中國房顫周」手術直播。
演示病例1：消融指數（AI）指導下大環肺靜脈電隔離
77歲男性，因「反覆陣發性心悸5年」入院，心電圖診斷陣發性房顫。上海市第一人民醫院周根青醫師在劉少穩教授指導下完成手術。
1. 手術過程
經食管超聲提示，患者的左房前後徑32 mm；左房-肺靜脈CT重建提示，左房上下徑較大，肺靜脈粗大，房間隔穿刺後監測ACT，左房建模後與CT圖像融合，消融指數（AI）指導下行大環肺靜脈電隔離，前壁AI目標值550，後壁400，先後行環右肺靜脈和環左肺靜脈大環消融，並補點達到電隔離，雙側肺靜脈頻發自發電位。雙側肺靜脈環頂部及後壁距離近，行頂部線消融達阻滯。
心房雙部位快速起博，誘發房顫、房撲不終止，於Marshall靜脈口心內膜面和左側後下神經節對應位置消融，房顫、房撲終止，轉為竇性心律，重複性快速起博刺激，不能誘發。靜滴異丙腎上腺素，未誘發快速性心律失常，心房程序刺激陰性。
圖2. 陣發性房顫導管消融術演示。
2. 策略分析
上海市第一人民醫院電生理團隊對AI在123例陣發性房顫大環肺靜脈電隔離病例的回顧性分析發現，肺靜脈直接電隔離的比例在60%左右，「GAP」主要集中在右肺靜脈的前交叉、頂部和後交叉，以及左肺靜脈的頂部。需要進一步優化消融策略，如在特定位置縮小點間距、改變貼靠方式等，進一步提高肺靜脈直接電隔離比例。
3. 苗成龍教授點評
上海市第一人民醫院第一例手術病例是陣發性房顫。房顫導管消融是治療陣發性房顫的一線治療方式。本例採用的是點對點的方式建模，這種建模方式對術者的經驗要求比較高，優點是構建的解剖模型可能更加精確一些。
術者的操作十分流暢，採用了目前比較推薦的AI模式進行消融。這種AI模式使得對消融的強度可以量化，比消融的經驗性判斷更有優勢，能確保消融的有效性，同時也不會過度消融。
演示病例2：腎移植術後患者持續性房顫導管消融
65歲男性，因「體檢發現房顫10個月，伴胸悶1月余」入院，入院診斷為持續性房顫。患者在2011年曾因尿毒症而行腎臟移植治療。心超提示左房增大（前後徑46 mm），輕度二尖瓣反流。陳松文醫師在劉少穩教授指導下完成手術。
1. 手術過程
考慮患者既往有尿毒症，故在未使用造影劑的情況下行房間隔穿刺，未行心房造影，之後在Pentaray指導下進行左房三維重建，並與術前重建的左房CT進行圖像融合指導房顫消融。因術前重建的左房CT提示，左肺靜脈前庭共干，且雙側肺靜脈前庭在後壁較為靠近，故術中先進行環右肺靜脈前庭大環隔離，在Visitag及消融指數（AI）指導下進行量化消融，未補點情況下順利完成右肺靜脈隔離。
術中患者移位，重新定口後考慮雙側肺靜脈可以共用後壁線，故進行頂部線、左肺前壁、改良後壁線消融。術中順利完成左肺靜脈隔離，且後壁BOX隔離。
考慮患者的房顫持續時間較短，予以電復律後進行電壓標測，提示除干預的後壁之外，心房其餘部位的電壓均正常，故未進一步干預。予以靜滴異丙腎上腺素提高心臟興奮性，未發現其他異位興奮灶，同時電生理檢查未發現其他快速性心律失常，手術順利結束。
圖3. 腎移植術後患者持續性房顫導管消融術演示。
2. 策略分析
劉少穩教授指出，該手術的主要特點包括以下幾個方面。
（1）該患者既往有腎移植病史，長期服用免疫抑製藥及激素治療，圍術期管理上存在特殊之處。術前應用最新CT成像系統（Revolution CT）在極低造影劑及輻射情況下完成肺靜脈CTA檢查，檢查後複查腎臟功能無改變。術前未停用華法林，術中監測ACT，指導房顫導管消融治療。
（2）雙側肺靜脈前庭大環電隔離，且雙側肺靜脈共用一條後壁線。該患者右肺靜脈直接隔離，說明右肺靜脈後壁線消融比較理想；同時考慮該患者的雙側肺靜脈前庭大且接近，故雙側共用一條後壁線，這樣可以節約後壁消融時間，減少可能的食管損傷；也體現了消融的個體化選擇。
（3）改良後壁線的應用。與既往後壁線的最大不同在於後壁線往左房下壁偏，避免直接在雙側下肺靜脈之間進行消融，距離食管較遠，可以減少可能的食管損傷，且整個後壁的干預更為充分。
（4）改良後壁BOX消融後進行基質標測及電生理檢查誘發，可以發現潛在的心律失常病灶，如有則干預，如無說明該患者疾病基礎尚可。該患者持續性房顫10個月左右，也符合既往文獻報告。
（5）該病例在量化指數指導下進行消融，可以高效完成肺靜脈大環隔離，乃至整個後壁BOX消融，可見量化消融在導管消融中的優勢。
3. 苗成龍教授點評
上海市第一人民醫院第2例演示病例是一例腎移植術後患者。因此，為了避免造成患者腎功能損害，術中穿刺房間隔時沒有使用造影劑，只能通過影像來判斷穿刺房間隔是否成功。同時，由於患者未行肺靜脈造影，對左房的解剖和肺靜脈開口定位等，只能依靠三維重建結合術前肺靜脈CT來把握。因此，這種情形對術者的影像學知識要求是比較高的。另外，術後的抗凝治療，對於腎功能不好的患者，推薦採用傳統的華法林進行抗凝，暫不推薦新型口服抗凝藥物。
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