翼狀胬肉手術併發症的處理

在眼科大會「角膜病繼續教育」專場，來自山東省眼科研究所、山東省眼科醫院的史偉雲教授，進行了「翼狀胬肉的手術及併發症的治療」的講座。

翼狀胬肉的解剖

在翼狀胬肉的頭部，一些成纖維細胞束穿透角膜上皮基底到達Bowman層。成纖維細胞在角膜上形成一個灰白帶，像胬肉頭部的一頂帽子，這是纖維血管侵入角膜的通路。隨著胬肉頭部組織的增生和向角膜中央推進，最終使胬肉頭部處的Bowman變性、損傷，頭部牢固的與角膜淺基質層粘連。

翼狀胬肉的手術治療

目前尚沒有有效的藥物，手術是唯一的治療手段。實施手術的原則包括盡量降低複發率、併發症發生率、治療效果好並達到一定的美容效果。

?手術適應證包括：

胬肉向瞳孔區伸長遮擋影響視力，或角膜散光；

白內障術前，為精確行人工晶狀體度數的計算；

患者需要戴角膜接觸鏡；

角膜屈光手術前；

美容的要求。

?手術種類包括：

單純翼狀胬肉切除；

翼狀胬肉埋藏轉位；

翼狀胬肉切除聯合絲裂黴素處理；

翼狀胬肉切除聯合羊膜移植；

翼狀胬肉切除角膜緣幹細胞和球結膜移植。

手術併發症及處理方式

?術後併發症：胬肉手術後併發症很多且各種各樣，包括

最嚴重的是角膜變薄、角膜潰瘍和穿孔；

鞏膜溶解、壞死；

最常見的是胬肉複發。包括早期複發，在手術後2周以內；晚期瞼球粘連，常見於術後1個月，眼球運動受限，複發者輕度增厚，瞼球粘連較輕，重度者可導致眼球運動受限；

早期還有結膜傷口裂，嚴重者出現移植片脫落；

移植的結膜組織水腫，這種情況不需要處理，一般7~10 d可消退；

角膜上皮持續不癒合；

手術區結膜出現結節或囊腫；

結膜疤痕及纖維增生。

?併發症處理：例如，胬肉切除後鞏膜葡萄腫，是少見的併發症，與切除胬肉手術過程中應用抗代謝藥物的濃度和時間掌握不當有密切的關係，致部分鞏膜溶解變薄，可進行部分板層鞏膜移植聯合自體幹細胞移植。當胬肉切除術後患者出現角膜潰瘍時，可進行羊膜移植術。

例如，翼狀胬肉切除術後胬肉複發，應慎重使用平陽黴素等藥物結膜下注射，可出現鞏膜缺血及角膜邊緣潰瘍，嚴重的並發性白內障及全葡萄膜炎樣反應。因此由於藥物劑量難以控制，臨床眼科醫師應慎用藥物。

例如，胬肉切除術后角膜潰瘍穿孔、虹膜膨出的患者，可行雙板層角膜移植術。

減少併發症的手術要領和技巧

雖然翼狀胬肉手術不是大型手術，但是併發症仍然多發，眼科醫師掌握一些手術要領和技巧十分重要。史偉雲教授總結了多個手術注意事項，希望可以提高眼科醫師水平、提高手術成功率，將胬肉手術併發症降到最低。

手術要領和技巧如下：

?術前要訓練患者在平躺位時，控制眼球轉動方向；

?表明麻醉為主，只在胬肉體部用很少的浸潤麻醉；

?只要切除胬肉體2/3的變性組織，一般不要清除內阜下的增生組織，注意保護淚阜和半月皺襞；

?胬肉頭部儘可能用鈍性分離和剝離的方法，減少正常角膜組織的損傷；

?不要騷擾鞏膜組織，儘可能不要使用燒灼等止血措施；

?取上方角鞏膜及結膜組織可略小於胬肉切除的範圍，不應用浸潤麻醉，容易取較薄，又帶有部分Tenon氏囊的組織；

?注意取下組織的正反面和含幹細胞結膜的方向，切勿放反，所移植角膜緣對切除胬肉處的角膜緣縫合；

?移植組織的4個角的縫線一定要固定在淺層鞏膜上，這種可能確保移植組織的平整、不攣縮、完整貼附在裸露的鞏膜面上，沒有層間積液和積血。

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