台上4開窗EVAR技術腔內修復胸腹主動脈瘤1例報告
戴向晨，主任醫師
博士研究生導師
天津醫科大學總醫院血管外科主任
普通外科副主任
中華醫學會外科學分會血管外科學組委員
中國外科醫師協會血管外科專業委員會委員
中國醫促會血管外科分會天津專委會主任委員
天津醫學會外科學分會血管外科學組副組長
海醫會血管外科分會靜脈學組副組長
胸腹主動脈瘤（thoraco-abdominal aortic aneurysm，TAAA）的腔內治療一直是血管外科的難點。腹主動脈內臟分支血管重建的困難是限制腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）應用於TAAA治療的重要原因。開窗支架技術可以保留各個分支血管的血供而不改變其解剖結構，理論上減少了內漏和分支支架因受壓而閉塞的問題，是一種值得嘗試的腔內手術方式。台上體外開窗支架具有不需要定製、隨時獲取、製作簡單和釋放操作相對簡單等優點，是目前國內醫療條件下可以應用的治療方法。近期，天津醫科大學總醫院血管外科嘗試了多例應用體外開窗支架技術的治療，現對1例應用4開窗EVAR技術治療Crawford Ⅲ型TAAA的病例報道如下。
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資料與方法
1.1 一般資料
患者男性，66歲，因「腹部脹痛2 d」入院。胸腹主動脈血管CTA檢查顯示，降主動脈遠端和腹主動脈瘤樣擴張，累及部分內臟動脈，左側鎖骨下動脈閉塞。診斷為Crawford Ⅲ型TAAA、左側鎖骨下動脈閉塞（圖1）。
1.2 測量資料與手術方案
通過3-Mensio Workstation軟體進行測量，以腹腔幹上緣為測量基線，記錄測量數據（表1，圖2A、2B）。
手術計劃分3期完成：第1期，開通左側鎖骨下動脈，建立治療通路；第2期，採用26-26-134 mm（支架近端直徑26 mm，遠端直徑26 mm，總長度134 mm，下同）的Zenith胸主動脈覆膜支架進行體外4開窗（圖2C、2D）並且釋放，於腸系膜上動脈、雙側腎動脈內植入開窗支架，腹腔動脈暫時曠置，Zenith胸主動脈覆膜支架近端橋接Valiant胸主動脈覆膜支架（30-30-150 mm），Zenith胸主動脈覆膜支架遠端橋接Excluder腹主動脈覆膜支架（28-13-170 mm）和髂支（16-13-120 mm）；第3期，於腹腔干預開窗位植入開窗支架。
1.3 實際手術情況
第1步手術：局麻下自右側股動脈和左側肱動脈穿刺、雙向開通左側鎖骨下動脈並植入支架（圖3A、3B）。
第2部手術：
體外開窗過程，選用Zenith胸主動脈覆膜支架（26-26-134 mm）。⑴ 將支架輸送系統的外鞘向後撤，將覆膜支架完全釋放；⑵ 根據術前測量數據，用Marker筆定位開窗的位置及其相應的直徑，用電刀燒灼開窗；⑶ 將圈套器頭端用作定位Marker，分別縫在各窗的邊緣；⑷ 在支架背側用1根0.014 in（即0.036 cm）導絲做支架的束徑帶，前端插入輸送器內芯，尾端備用；⑸ 左側腎動脈窗孔內預置1根直徑為0.014 in的導絲，前端插入輸送器內芯，尾端備用；⑹ 將改裝後支架送回原輸送系統內。
在患者全麻滿意後，以seldinger技術分別穿刺雙側股總動脈、預縫合、分別留置2根縫線。左側腋動脈切開，備用。自右側股總動脈進豬尾管於胸10水平，造影顯示TAAA（圖3C、3D）。左側股總動脈進超硬導絲，沿導絲輸送開窗支架並且部分釋放，分別經過左側腋動脈入路，將導絲選入腸系膜上動脈和雙側腎動脈並且植入長鞘（圖3E）。全部釋放覆膜大支架，左側腎動脈置進球擴裸支架（6-6-24 mm）（圖3F），右側腎動脈置進球擴裸支架（6-6-24 mm）（圖3G），腸系膜上動脈置入Viabahn支架（8-8-25 mm），腹腔干開窗曠置。Zenith胸主動脈覆膜支架近端橋接Valiant胸主動脈覆膜支架（30-30-150 mm），支架末端緊貼腹腔干開窗上緣（圖3H）。Zenith胸主動脈覆膜支架遠端橋接Excluder腹主動脈覆膜支架（28-13-170 mm）和髂支（16-13-120 mm）Zenith支架近端植入胸主覆膜支架（30-30-150 mm）（圖3I）。複查造影，胸主動脈因腹腔干開窗曠置，有內漏、腎下腹主動脈瘤消失、雙側腎動脈和腸系膜上動脈通暢。雙側髂動脈遠端顯影良好（圖3J、3K）。
第3期手術：局麻下切開並且在直視下穿刺左側肱動脈，置入6 F鞘。導管置於主動脈弓部，造影顯示支架的腹腔干窗位正常、自該處有造影劑外溢，腹腔干顯影（圖3L）。導絲、導管配合通過窗孔進入腹腔干，將9 F導鞘置入，置入Viabahn支架（8-8-25 mm）和Fluency支架（8-8-40 mm）（圖3M）。複查造影顯示，TAAA完全隔絕，內臟動脈供血良好（圖3N、3O）。
1.4 術後情況
第1期術後，患者左側上肢動脈搏動恢復，皮溫增高，活動度改善。第2期術後，患者胸腹疼痛消失，可以正常活動、進食。第3期術後，患者可以正常活動、進食。術後1周行胸腹主動脈CTA檢查，結果顯示：支架位置良好，胸主動脈瘤大部分血栓化、腹腔干開窗處有少量造影劑外溢，腹主動脈瘤完全血栓化。腹腔干、腸系膜上動脈和雙側腎動脈血流通暢。支架無位移和斷裂（圖4）。
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討論
TAAA是指同時涉及胸主動脈和腹主動脈的動脈瘤，累及腹主動脈的臟支——腹腔干動脈、腸系膜上動脈和腎動脈，主要包括真性動脈瘤和慢性夾層動脈瘤。目前普遍採用的TAAA分型方法是Crawford分型，此分型有利於治療方式的選擇和評價脊髓損傷：Ⅰ型，病變累及腎動脈以上；Ⅱ型，病變累及胸腹主動脈全程；Ⅲ型，病變累及遠端主動脈（一般在T6平面以下）和腹主動脈全程；Ⅳ型，病變累及內臟動脈（一般在膈肌平面以下）和腹主動脈全程[1]。
由於本病例累及降主動脈遠端和腹主動脈全程，因此為Crawford Ⅲ型。
TAAA是血管外科治療工作的難點，關鍵在於採用何種方法重建腹主動脈內臟分支的血運。目前主要的治療手段分為開放手術和腔內介入手術。腔內介入手術，因其有效避免了開放手術導致的主動脈鄰近臟器的損傷、大量出血和輸血、感染等問題，有效減少患者的早期死亡率，逐漸成為不需要重建分支動脈的動脈瘤患者的主要治療手段[2]；但是，由於TAAA涉及腹主動脈的多個內臟分支血管，為保留分支血管血供必須採取重建手段，明顯增加了腔內手術的難度。
目前，腔內重建分支的方法包括平行支架技術、開窗支架技術和分支支架技術。平行支架技術通過在分支血管釋放與主動脈覆膜支架平行的支架以保證分支血供，操作比較簡單，但是由於支架之間存在的溝槽，容易引起內漏和煙囪支架閉塞等併發症的發生。開窗技術（主要指體外開窗技術）是根據術前測量結果，在支架上預留對應分支血管的開口，術中在主支架釋放後從預置窗孔選入分支血管並且釋放支架。預開窗支架技術要求術前測量準確率高並且術中技術操作難度高。根據Donas等[3]的報道，平行支架技術更適用於開放手術風險高並且合併瘤體破裂風險高的患者，而開窗支架技術更適用於累及多個動脈分支血管並且破裂風險不高的動脈瘤。分支支架技術和開窗支架技術相似，只是把窗孔變為了分支，有益於增加錨定的距離、減少內漏的發生率；但是分支打開需要充分的空間，所以更適用於瘤體較大的動脈瘤。目前，國內大陸地區沒有可供TAAA腔內治療所需要的成品開窗支架和分支支架，因此由血管外科醫生台上改造的體外開窗或者分支支架，在臨床治療中逐漸被採用。
結合本病例，將體外開窗支架的選擇原則總結如下：⑴ 可以選擇的主體開窗支架包括Zenith胸主動脈和腹主動脈CUFF、Zenith胸主動脈支架、Zenith腹主分叉型、直筒型支架和Excluder C3支架。選擇的根據是瘤頸的直徑、長度和患者的經濟條件。術者認為多開窗的最佳選擇是以Zenith胸主動脈支架作為開窗主體，原因在於：支架波紋間距較大，允許滿足真實解剖條件的開窗設計；沒有近端裸支架的干擾，支架頭端可以部分開放，有利於窗孔選擇等後續操作；有效長度長，對於近遠端覆膜支架的後續置入可以提供充分的錨定區。⑵ 如果開窗主體支架選擇直筒型支架，遠端支架需要選擇無前端錨定裸支架的覆膜支架，目的在於防止裸支架對內臟動脈分支支架的干擾。在本院此前的病例中出現了開窗支架被遠端裸支架壓閉的問題，因此本例遠端支架選擇了沒有裸支架的Excluder腹主動脈覆膜支架。
開窗技術仍然存在有諸多問題，開窗後分支血管的閉塞是術後的一大難題。Ullery等[4]報道在腸系膜上動脈開窗後，由於支架與血管的不匹配等因素，導致50％的患者出現閉塞、系膜缺血內髒的低灌注，甚至危及患者生命。Banno等[5]的研究表明，行開窗支架術後，早期有2.5％的患者出現術後的系膜缺血，5.1％的患者由於出現系膜缺血的癥狀而進行了2次介入手術（其中3.8％發生在早期，1.3％發生在晚期）；因此，對各個分支動脈開窗數據的術前測量和支架的選擇是否準確，將極大影響支架釋放的成功率和術後遠期血供的維持。另外，術前應該做好每一個內臟分支血管的最佳切線投射角度的測量，減少術中放射線和造影劑的劑量。
另一個需要高度警惕的問題是術後截癱的發生。截癱是術後嚴重的併發症，嚴重影響了患者的正常生活，可以引發嚴重的併發症，進而危及患者的生命[6]。術後截癱的發生主要受解剖學因素和圍手術期因素的影響，具體包括：⑴ 脊髓供血動脈主要源於脊髓前、後動脈和根動脈。根動脈起自節段性動脈的脊支，頸段主要來自椎動脈和升主動脈，胸段來自肋間動脈，腰段來自腰動脈，骶尾段來自髂外側動脈。在第4胸髓節段最重要的一根動脈被稱為根最大動脈，即Adamkiewicz動脈，此動脈起源變異大，上至T5，下至L3，75％以上是從T9到T12之間發出[7]。本例TAAA範圍廣泛，在覆膜支架置入主動脈的同時，可能一併封堵根最大動脈和腰動脈，從而導致相應的節段灌注不良。側支循環對脊髓供血亦很重要，Strauch等[8-9]通過動物實驗證明，阻斷骶正中動脈和左側鎖骨下動脈會嚴重損害動物的脊髓功能。在本例手術中覆膜支架下至雙側髂總動脈，因此可能封堵骶正中動脈，影響脊髓血供。理論上儘可能保留供血動脈，可以在一定程度上減少術後截癱的發病率。根據本例患者的情況，為預防術後截癱的發生，手術分3期進行：第1期，開通左側鎖骨下動脈，在建立手術入路的同時也減少了截癱發生的可能；第2期，曠置腹腔干窗位，充分給予建立側支循環的時間；第3期：於腹腔干預開窗位植入開窗支架。這是一種預防術後截癱發生的可行方法，但是其本身改變動脈瘤血流動力學的做法，是否增加了瘤腔壓力、增加了破裂風險，尚需要進一步地研究和嘗試。⑵ 圍手術期的血流動力學變化是延遲性截癱的發生因素[10]，通過術中降低外周動脈血壓，協助支架的成功釋放，可以導致脊髓供血動脈灌注量減少，從而增加截癱的風險。提高支架釋放的精確熟練程度，可以縮短術中外周動脈低血壓的時間，從而降低其風險。本例術後沒有發生截癱，可能得益於以上預防措施的實施。
還有一個問題是主體支架和開窗支架之間的錨定問題。主支架和開窗支架僅僅依靠主支架的覆膜和縫在開窗邊緣的標記導絲（抓捕器頭端或者導絲頭端）來進行錨定，錨定距離不足，特別是在瘤腔較大的動脈瘤中，很可能發生支架間的移位甚至分支支架的脫落，進而形成內漏、動脈瘤的進一步增長甚至破裂。僅僅在一些特殊的情況下（內臟區瘤體直徑相對較小，尚可有接近口徑的開窗支架主體可以使用）可以採用。帶有外分支或者內嵌分支的分支型血管支架，是內臟區明顯擴張動脈瘤的更佳選擇。
綜上所述，體外開窗支架技術的目的在於減少術後併發症、拓寬TAAA腔內治療手段。在技術上比較複雜，需要技術熟練的手術團隊和優化的手術程序。曠置腹腔乾的窗位，充分給予建立側支循環的時間以防止術後截癱的發生，也是一種嘗試。外科醫生改造的開窗支架，近期效果良好，遠期結果尚需要更多病例和更長時間的觀察。
參 考 文 獻
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