治趣杯複賽病例專家解析——痛風
寫在前面：
病例為臨床真實病例，病情比較典型，為全科醫師培訓及考試而設置。
一、病例分析思路：
對於任何一個病例，首先需要歸納出患者的病例特點，病例特點一般力求簡潔、高度概括；第二步根據病例特點提出臨床診斷和鑒別診斷，找到支持點和不支持點；第三步根據診斷和鑒別診斷進行針對性的確診和排除檢查；最後針對疾病給出治療方案。
二、下面結合具體病例實踐上述思路
病例一：痛風急性發作
1、 歸納患者的病例特點：
中年男性，急性病程，急性加重
單關節炎（突出特點）
? 左足第一跖趾紅腫熱痛
? 疼痛性質呈刀割樣
? 疼痛程度在1日內上升
? 發作前高嘌呤飲食
尿酸異常：高尿酸
飲酒史
2、 診斷與鑒別診斷：
A、痛風（GOUT）
痛風診斷標準-ACR(1977年)
(1) 關節液中有特異性尿酸鹽結晶
(2) 用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶
(3) 具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現）中6項:
急性關節炎發作> 1次
炎症反應在1日內達高峰
單關節炎發作
可見關節發紅
第1跖趾關節疼痛或腫脹
單側第1跖趾關節受累
單側跗骨關節受累
可疑痛風石
高尿酸血症
不對稱關節內腫脹(X線證實）
無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）
關節炎發作時關節液微生物培養陰性
患者符合第3條中的，急性痛風性關節炎診斷明確。
痛風的最新診斷標準—ACR/EULAR（2015年），CRA （2016年）
註：MSU，單鈉尿酸鹽結晶；MTP-1，第一跖趾關節。
癥狀性發作指有外周關節或滑囊的腫脹、疼痛和/或壓痛的時期。
若血尿酸水平6 mg/dL，得0分。
若偏振光顯微鏡下，專業觀察員沒能找到關節或滑囊中的MSU結晶，則減2分；若此項未做，得0分。
如無影像學證據，得0分
根據2015年診斷標準，患者得分10分，痛風診斷明確。
B、主要鑒別診斷的疾病：
創傷性關節炎：一般都有關節外傷史
蟲咬皮炎：一般有蚊蟲叮咬史
感染性關節炎/化膿性關節炎/關節周圍蜂窩織炎：一般關節周圍軟組織明顯紅腫，畏寒和發熱等全身癥狀突出，但關節疼痛往往不如痛風顯著，周圍血白細胞計數明顯增高，血尿酸正常
類風濕性關節炎：一般以青、中年女性多見，好發於四肢的小關節，表現為對稱性多關節炎，受累關節呈梭形腫脹，常伴晨僵，反覆發作可引起關節畸形
強直性脊柱炎：可有足跟痛或其他肌腱附著點疼痛，但多為骶髂關節和脊柱疼痛，夜間痛或晨僵明顯，活動後緩解
銀屑病關節炎：皮膚黏膜可見銀屑，常累及遠端的指（趾）間關節、掌指關節和跖趾關節，少數可累及脊柱和骶髂關節，表現為非對稱性關節炎，可有晨僵
假性痛風：急性發作時突然起病，關節呈紅、腫、熱、痛的表現，關節腔內常有積液。最多發生於膝關節及其他常見的髖、踝、肩、肘、腕等大關節，偶爾累及指、趾關節，但很少像痛風那樣侵犯大踇趾。常為單個關節急性發作。手術和外傷可誘發。急性發作時血沉增快，白細胞增高，血尿酸值不高。關節滑液中可發現焦磷酸鈣雙水化物結晶。X線片上可見關節軟骨呈點狀和線狀鈣化斑
3、 輔助檢查：
根據診斷和鑒別診斷進行針對性化驗檢查（同學們自己思考）。
1）在調整降尿酸藥物過程中，每2－5周測定一次尿酸，尿酸測定是調整藥物劑量的依據，也有利於判斷患者對治療藥物的依從性
2）定期複查規定項目，密切關注各項指標，可以減少藥物使用，減小藥物副作用的傷害，提高治療效果
3-6月複查一次的項目：血常規、尿常規、腎功能
6-12月複查一次的項目：肝功能、血糖、血壓、消化系統檢查、泌尿系統B超
4、 治療：
1）調整生活方式有助於痛風的預防和治療。痛風患者應遵循下述原則
限酒；
減少高嘌呤食物的攝入；
防止劇烈運動或突然受涼；
減少富含果糖飲料的攝入；
大量飲水 (每日 2 000 ml 以上)；
控制體重；
增加新鮮蔬菜的攝入；
規律飲食和作息；
規律運動；
禁煙。
2）痛風急性發作期，及早 (一般應在 24 h 內) 使用非甾體消炎藥 (NSAIDs)、秋水仙鹼和糖皮質激素可有效抗炎鎮痛，提高患者生活質量。對激素、秋水仙鹼或非甾類抗炎葯有禁忌症的患者，可使用IL-1受體拮抗劑。
3）痛風非急性期，患者進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆。痛風患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙鹼至少 3～6 個月預防急性痛風關節炎複發。對合併慢性腎臟疾病的痛風患者，建議先評估腎功能，再根據患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，並在治療過程中密切監測不良反應。
4）在治療過程中注意患者依從性情況，根據患者依從性適當調整治療方案。
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