醫養結合重點在「醫」

社區醫療亟待供給側改革

記者： 醫養結合正在全國各地進行積極探索， 目前遇到了哪些問題？

朱恆鵬： 醫養結合富有中國特色， 國際上鮮有這種提法。 我國養老照護行業發展水平不高， 失能、 半失能老人入住養老機構或享受居家照護，都難以獲得方便有效的醫療服務， 根源在我國醫療服務體系上。

早在國家 「十二五」 規劃綱要中， 國務院已經明確居家養老和社區養老是養老服務的主體， 前者滿足90%的老人養老需求， 後者滿足6%的老人養老需求， 機構養老僅能夠服務4%的老人。因此，居家和社區層面是醫養結合政策的關注重點， 但恰恰這個方面問題最大。

居家照護和依託社區照護的老人， 都希望社區醫療機構有能力、 有動力就近提供方便有效的醫療服務， 包括上門服務。 目前的困境是， 社區醫療機構將過多精力放到了實際社會效用並不大的公共衛生服務上， 對於與個人收入關係不大、 有一定風險的普通醫療服務缺乏興趣， 並儘可能將患者向高等級醫院推諉。 在財政補貼水平越高的地區， 這種現象越嚴重。

鼓勵非公立醫療機構發展可提高服務可及性

記者： 從國際上來看， 社區醫療服務比較發達的國家是如何解決這個問題的？

朱恆鵬： 從國際經驗看，國外社區醫療服務主要是依託非公立社區醫療機構。 比如，完成了英國90%急診服務的全科醫師診所， 八成以上是私立機構， 由自由執業的全科醫師個人或者合夥經營。 國際上鮮有醫養結合這種說法， 這表明國外居家照護和依託社區照護的老人不存在醫療服務可及性不足的問題。

從這個角度講， 解決社區基本醫療服務供給問題還需要從國務院層面出台相關政策：放開包括診所和門診部在內的小型醫療機構舉辦權， 只要是具有合法資質的醫生開辦醫療機構， 不再進行衛生審批， 也不受區域衛生規劃約束。

去年2月， 北京出台 《關於開展新增基本醫療保險協議管理定點醫療機構工作的通知》， 明確提出養老機構內設醫療機構不受區域衛生規劃限制， 不受醫保定點規劃布局限制。

去年8月， 國家衛生計生委出台 《關於深化 「放管服」改革激發醫療領域投資活力的通知》， 明確提出取消養老機構內設診所的審批， 實行備案制。 該政策意義重大， 意味著服務體弱多病老人的養老院內設診所不再需要衛生審批。

農村醫養結合能力不足

記者： 醫養結合在廣大農村地區推動情況如何？

朱恆鵬： 在欠發達地區特別是農村地區， 大量年輕人外出務工， 很多農村成為名副其實的 「老人村」， 村醫管理存在較大缺陷。 在我們調研的地區中， 普遍使用公共衛生項目經費以及基本藥物零差價補貼， 向村醫支付勞動報酬。 有村醫反映， 為了獲取這些收入， 每天8個小時工作時間中， 至少有4小時在填寫各種表格， 而不是為村民提供醫療服務。

很多地區鄉鎮衛生院由於實施收支兩條線管理， 並沒有提供醫療服務的積極性。 即便一些地區政策上已經放開收支兩條線， 但大部分鄉鎮衛生院享受財政補貼， 編內醫務人員工資 「旱澇保收」。 這種財政補貼方式具有制度慣性， 很難取消或轉換成政府購買服務方式， 難以真正建立 「能進能出、 優績優酬」 制度， 調動醫務人員工作積極性。 因此， 鄉鎮衛生院同樣沒有積極性為農村老人提供服務， 而是傾向於將患者向縣醫院推諉。

農村地區醫養結合的能力嚴重不足， 這是普遍現象。 根據調研數據初步測算， 一個符合準入資質要求的醫養結合床位， 年收費要達到當地農民人均純收入的1.5-1.8倍， 方可收支平衡， 但農村有此需要的老人普遍沒有支付能力和意願。

新農合基金結餘非常有限， 地方政府財政補貼能力也很有限， 且缺乏有效率的補貼方式。 如果通過長期護理保險籌集資金， 大致需要讓每位農村居民每年繳納30-50元保費， 這需要中央層面決策推行，地方政府無力進行。

在調研中， 我們也看到，一些行政村自發成立的養老機構收費低廉， 能夠滿足農村老人的集中養老需要， 同時也獲得一些盈利。 這些小型養老機構多為 「夫妻店」， 機構設在自己家中， 一般收住10位老人左右， 根據老人情況提供全托或日間照料服務。 經營者與老人之間建立了深厚感情與信任， 收費低廉。 不過， 這些「夫妻店」 無法達到養老機構基本規範， 多為無證經營， 地方政府不敢給予其資質， 只能採取 「不認可、 不取締」 的默認態度。

長護險應儘快全面推開

記者： 醫養結合必然涉及到基本醫療保險基金和長期護理保險基金支付的問題， 如何能讓這兩部分資金的使用效能最大化？

朱恆鵬： 在調研中， 我們發現地方存在老人在醫療機構「掛床」 的現象。 城鎮退休職工是主要的 「掛床」 人群。 利用這些老人套取醫保基金成為一些醫療機構的做法， 甚至部分獲得醫養結合資質的公辦或民營養老機構也採取這種方式。 醫保按項目付費是導致這種現象的主要原因。

醫保基金面臨的嚴峻困境是， 由於公立社區醫療機構沒有積極性提供醫療服務， 民營基層醫療機構服務能力嚴重不足。 大量有醫療或護理需求的老人湧入醫院特別是公立大醫院， 經醫院 「高精尖」 設備檢查和化驗， 開具價格高昂的藥品， 從而產生高額醫療費用。儘管各地醫保部門普遍採取了總額控制方式， 控制基金支出增長， 但公立大醫院都是強勢部門， 醫保部門缺乏制衡能力， 控費壓力更多向低等級醫療機構和民營醫療機構轉移，進一步制約了這些原本有可能與大醫院形成競爭的機構發展。

我們還發現， 醫保部門普遍對基層醫療機構採取了嚴格的總額控制措施， 導致基層醫療機構儘管有能力以低成本為老人提供醫療照護服務， 卻沒有醫保額度而不能擴大規模；三級醫院醫療服務成本高昂，卻接收了過多只需要簡單醫療照護的老人。

我建議儘快全面推開長期護理保險， 明確醫保基金和長護險基金各自的支付範圍， 這樣既有利於養老機構收治失能老人， 也避免了一些醫院老年人 「壓床」現象。

此外， 建立長期護理保險制度後， 應該取消對各類養老照護機構建設和運營的財政補貼， 將這些補貼全部投入長護險基金， 既提高了老人照護的支付能力， 也避免了現有養老機構和建設補貼中不規範現象， 還推動了養老照護市場的公平競爭。

綜合施策破除 「腸梗阻」

記者： 從理順醫養結合發展機制的角度， 還應該破除哪些現有體制的 「腸梗阻」？

朱恆鵬： 首先， 建議取消非公立醫療機構區域衛生規劃， 放開包括診所、 門診部在內小型醫療機構的舉辦權， 只要是有合格資質的醫生舉辦醫療機構， 不再需要衛生審批，只需要工商登記。

其次， 建議採取措施賦予社區居民自主選擇醫療服務的權利， 鼓勵社會力量託管公立社區醫療機構， 大力推行社區醫療機構公建民營。

最後， 建議取消養老機構的審批制和許可證制度， 實行備案制和工商登記制度； 建議梳理出不同部門在醫養結合中的權、 責、 利， 理順機制才能讓政策運行更為順暢。

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