無冠脈狹窄的心絞痛患者如何用藥；自發性冠脈夾層是選擇保守還是介入；糖尿病合併高血脂患者……

2018年1月第三周（總第33期）

無冠脈狹窄的心絞痛患者如何用藥？

自發性冠脈夾層是選擇保守還是介入？

糖尿病合併高血脂患者，新型藥物Pemafibrate 更為有益；

妊娠糖尿病患者心血管風險增加；

結構性心臟病操作更為簡化：左心耳封堵或許無需經食道超聲輔助，經皮主動脈瓣植入術後第一天就可安全出院；

新標記物幫助鑒別心梗、肺栓塞和主動脈夾層；

尿鈉升高、尿鉀含量降低提示高血壓風險。

心血管研究的最新成果盡在本期「每周『心』資訊」。

首先我們關注冠心病的兩條資訊

無冠脈狹窄的心絞痛患者應該如何用藥？ACEI和他汀等可明顯改善生活質量

有心絞痛癥狀並進行造影檢查的患者中有約三分之一的男性患者和二分之一的女性患者在負荷試驗中存在心肌缺血癥狀但是卻無冠脈狹窄。雖然無冠脈狹窄，但是這類患者的生活質量卻會受到明顯影響。來自加拿大阿爾伯塔大學的Michelle M. Graham博士表示，主要問題在於，大多數臨床醫生因為認為這類患者的癥狀無關緊要，通常會「什麼也不做」。近日發表於《美國心臟病學雜誌》的一項研究分析了35項隨機對照試驗中無冠脈狹窄的心絞痛患者的用藥方案，研究的主要終點為患者的生活質量。結果顯示，β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、ACEI單用或是與他汀類藥物聯用都能明顯改善患者的生活質量，而激素療法、伊伐布雷定、硝酸鹽、ω-3脂肪酸以及單用他汀類藥物則未能表現出改善生活質量的作用。在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯劑、ACEI、尼可地爾以及他汀類藥物都有明顯效果，而對於雷諾嗪和激素療法則各個研究結果不一、甚至完全相反。在這些藥物的安全性方面，則很少有相關研究。研究者表示，目前相關的臨床研究太過有限，現在就制定最適合無冠脈狹窄的心絞痛患者的用藥方案還為時過早，我們需要更多高質量的靠譜的研究來指導我們的臨床工作。據報道，由美國國防部贊助的一項名為WARRIOR的試驗，計劃納入4400名臨床狀態穩定的冠脈狹窄的心絞痛患者，擬將其隨機分為強化組（他汀類藥物、ACEI再加阿司匹林)或常規護理組，並隨訪3年。試驗的主要終點定位死亡、心梗、中風，以及因心衰或心絞痛而住院。研究結果如何，讓我們拭目以待。

自發性冠脈夾層治療應以保守為主

冠狀動脈夾層是臨床上並不常見但一旦出現則明顯增加患者死亡風險、嚴重影響患者存活率的疾病。傳統觀點認為，急性冠脈綜合征（ACS）應經皮冠脈介入術（PCI）治療，若PCI過程中出現冠脈夾層，往往意味著心肌梗死加重和死亡風險顯著增加，此時必須植入支架以降低風險。但這一觀點是否適用於自發性冠狀動脈夾層（SCAD）卻一直存在爭議。自發性冠狀動脈夾層有其特殊性，常見於年輕、產後女性，有觀點認為其與女性激素水平有關，其主要特徵為內膜撕裂或外膜滋養血管出血導致中膜內血腫，形成血管夾層，影響冠脈血流。近日發表於《JACC》雜誌的一項研究752352名女性急性心肌梗死患者，其中7332名患者伴有自發性冠脈夾層，分析相關臨床資料發現，伴自發性冠脈夾層的患者更為年輕且心血管疾病相關危險因素較少，但院內死亡風險明顯升高，在經過傾向性評分匹配及多因素回歸校正混雜因素後發現，其死亡風險是不合併自發冠脈夾層患者的2.41倍，但近年來的死亡率在逐年下降。值得我們注意的是，在合併自發性冠脈夾層的非ST段抬高心梗的患者中，行PCI的患者的死亡風險是接受保守治療患者的2倍。研究者表示，該研究的結果提示我們PCI或植入支架對於自發性夾層的患者來說或許並不是一個合適的選擇，反而會導致較差的臨床結果。來自加拿大不列顛哥倫比亞大學的Jacqueline Saw博士認為，對於自發性夾層的患者，如果存在嚴重的臨床癥狀或血流動力學不穩定，閉塞血管供血區域持續缺血，那麼進行PCI來開通血管是必要的，但是在患者臨床情況穩定的情況下，是絕對不推薦PCI的。Saw博士是美國心臟協會自發性夾層編寫委員會聯合主席，她表示該研究的結果為今年即將發布的美國心臟協會SCAD管理指南中的推薦提供了證據支持，我們應當讓臨床醫生都了解自發性夾層這一疾病，以確保那些有胸痛但未行心肌酶、心電圖檢查的女性患者不會被漏診。

糖尿病

新型貝特類藥物Pemafibrate幫助糖尿病患者更好地控制血脂

心血管疾病是造成2型糖尿病患者死亡的主要原因之一，並且有研究證實糖尿病患者患心血管疾病的風險遠高於無糖尿病的人群，其原因之一就在於糖尿病患者通常存在脂質代謝的紊亂。此前已有數項大型研究顯示2型糖尿病患者服用貝特類藥物能夠降低甘油三酯的水平，同時提高高密度脂蛋白膽固醇的水平，進而降低心血管疾病的風險。近日發表於《Diabetes Care》雜誌的來自日本的新葯Pemafibrate的3期臨床試驗結果又為我們帶來了一個好消息，Pemafibrate作為一種新型的選擇性過氧化酶增殖活化受體α調節劑在合併有高脂血症的2型糖尿病患者中表現出了非常顯著的降脂作用，並且對胰島素抵抗也有一定的改善作用。這是由日本34家中心參與的一項隨機對照的雙盲試驗，167名患者被隨機分為對照組、Pemafibrate 0.2ml/l組和Pemafibrate 0.4ml/l組，堅持服藥24周後發現，對照組甘油三酯平均下降了10.8%，Pemafibrate 0.2ml/d組下降了44.3%，Pemafibrate 0.4ml/d組下降了45.1%，並且Pemafibrate 0.2ml/d組和Pemafibrate 0.4ml/d組高密度脂蛋白膽固醇也有明顯的提高。此外，研究結果還提示每日服用Pemafibrate 0.2mg還能夠改善糖尿病患者的胰島素抵抗。但是該研究中受試者的低密度脂蛋白膽固醇並沒有明顯的變化。在安全性方面，在用藥期間未出現任何藥物不良反應。研究者認為，研究結果說明Pemafibrate在糖尿病患者中是安全有效的，儘管該葯對低密度脂蛋白膽固醇沒有明顯作用，但是只要簡單地與他汀類藥物聯用，就能全面而有效的控制血脂了。

孕期糖尿病患者需警惕心血管疾病風險

隨著我國二胎政策的開放，高齡產婦的比例在逐漸增加。並且隨著生活條件的改善，肥胖也成為了很多孕婦所苦惱的問題。而高齡、肥胖正是妊娠期糖尿病的重要危險因素，此前的研究已經證實妊娠期糖尿病會顯著增加孕婦分娩後患糖尿病的風險，但是否會對其他系統的疾病，包括心血管疾病，卻一直鮮有相關的研究。而近日發表於《PLOS Medicine》雜誌的一項回顧性研究顯示，患有妊娠期糖尿病的女性不僅在未來患2型糖尿病的風險增加，而且未來患高血壓和缺血性心臟病的風險明顯高於無妊娠期糖尿病的人群。該研究納入了9118名患有妊娠期糖尿病的女性，以及37281名健康孕婦作為對照，分析基線資料發現，患有妊娠期糖尿病的女性中來自於經濟落後地區的比例更高，且肥胖的比例也更高。平均隨訪約3年後發現，患有妊娠期糖尿病的女性的高血壓風險要比對照人群高出85%，並且其缺血性心臟病的風險幾乎是對照人群的3倍。研究者表示，研究結果提示臨床醫生要對患有過妊娠期糖尿病的女性提高警惕，密切檢測其血糖、血脂、血壓的水平，嚴格控制心血管疾病的危險因素，而妊娠期糖尿病的患者也應該注意控制體重，健康飲食，規律鍛煉，養成健康的生活習慣。

再來關注下結構性心臟病

極微創的經皮主動脈瓣植入術後第一天就可安全出院

經皮主動脈瓣植入術（TAVR）是近年來心血管介入治療領域熱議的話題之一，如果至今你還認為這是一個高難度的大手術的話，那你可就過時了。TAVR與外科換瓣手術相比，最大的優勢就在於手術創傷小，術後患者恢復快，那麼TAVR術後患者恢復究竟可以有多快呢？日前發表於《JACC》雜誌子刊的一項單中心研究顯示，TAVR患者在術後24小時內出院也是安全可行的。該研究對比了150例TAVR術後第一天出院的患者和210例非術後第一天出院的患者的臨床結局，在排除術後其他併發症的干擾後發現，術後第一天出院的患者和術後非第一天出院的患者在術後30天內的死亡率方面沒有明顯差異，是否能術後第一天出院也取決於性別、是否合併房顫、肌酐水平以及年齡等相關因素。但需注意的是，該研究中為縮短住院時間，所有的患者進行的都是「微創」的TAVR術，即採用的是經胸壁超聲並在局麻的條件下進行。相關專家表示，值得注意的是，短時間內出院的患者可以儘快安全出院的原因在於患者本身風險較低，而不是儘快出院能給患者帶來獲益，但該研究能夠證實TAVR擁有足夠的安全性，且研究採用的「極簡」TAVR手術方案也將對該手術的發展產生重大影響，讓臨床醫生了解如何在不影響醫療質量的情況下安全地縮短患者的住院時間。

左心耳封堵或許無需經食道超聲輔助

左心耳封堵術作為一種預防房顫卒中的微創治療手段在臨床正逐漸得到認可。目前的指南推薦在經食道超聲的輔助下進行左心耳封堵，但近日發表於《JACC: Cardiovascular Interventions》的一項初步研究提示，或許我們可以在沒有經食道超聲輔助的情況下完成左心耳封堵術。該研究在19例患者中通過x光透視和三維旋轉血管造影行左心耳封堵術，其中18例都成功釋放了封堵傘，僅有一例患者因為封堵孔過大、穩定性不足而失敗。從安全性的角度出發，其實在該研究中所有的患者都是在經食道超聲的監測下進行手術的，但手術過程中超聲檢查的結果是全程對術者保密的。手術過程非常順利，在隨後為期6周的隨訪中也未發生任何不良事件。研究者認為，這說明經食道超聲對於左心耳封堵術是非必需的，對於存在經食道超聲禁忌症或是不願意接受全麻的患者來說，我們還有別的選擇。，將大大簡化手術的步驟。研究者同時也表示，我們還需要進一步的更大規模的研究來證實這一觀點。

最後關注兩條來自Circulation的資訊

新標記物幫助鑒別心梗、肺栓塞和主動脈夾層

急性主動脈夾層是一種致死率極高的心血管急症，及時作出準確的診斷是挽救患者生命的關鍵一步。那麼如何才能將急性主動脈夾層與其他以胸痛為典型表現的疾病鑒別開來呢？《Circulation》雜誌日前刊登了一項來自北京安貞醫院杜傑教授團隊的研究，該研究顯示，對於急診疑似主動脈夾層的患者，可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）的總體診斷性能優於D-二聚體或肌鈣蛋白（cTnI）。研究者共納入1360例患者，發現在癥狀出現的24小時內，急性主動脈夾層患者的sST2水平顯著高於急性心梗或肺栓塞患者。與急診24小時內所有對照患者相比，sST2預測急性主動脈夾層患者ROC曲線下面積為0.97，D-二聚體為0.91，肌鈣蛋白為0.50，說明sST2的診斷價值高於D-二聚體、肌鈣蛋白。

尿鈉、尿鉀含量提示高血壓風險

此前曾有研究表明鈉、鉀的攝入量與血壓水平有密切聯繫，但直接測量每天鈉、鉀的攝入量有一定難度，而二十四小時尿鈉和尿鉀的含量卻可以間接、準確的反映其攝入量，那麼是否可以根據尿鈉、尿鉀的含量來評估患者血壓水平呢？近期，一項發表在《Circulation》雜誌上的研究評估了成年人的血壓水平和高血壓與24小時尿鈉排泄的關係。此項研究收集了2014年美國全國健康和營養調查中766名參與者的橫斷面數據，校正混雜因素後發現，平均24小時尿鈉排泄量與血壓呈直接正相關，尿鈉每增加1000 mg，收縮壓上升4.58 mmHg，舒張壓上升2.25 mmHg。而尿鉀排泄量則與血壓呈負性相關。該研究為2015-2020年美國飲食指南中關於降低鈉攝入量、增加含鉀食品的攝入量的建議提供了證據支持。上期心資訊中我們提到過的有益於心血管健康的集中於蔬菜、水果、全穀物、低脂肪乳製品和瘦肉蛋白的DASH飲食，就是一種富含鉀的健康飲食。

感謝大家收聽每周「心」資訊，我們下周再見。

策　　劃：劉　巍　醫聲網

內容提供：劉　巍　席子惟

文字編輯：張曉靜　吳　玲

後期製作：子　琪　蔣京花

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