導語：

本文以上海全科醫生制度調研為基礎，探討全科醫生簽約執業中所涉及到的核心議題，包括全科醫生概念、簽約主體資格和簽約職責等，試圖在分級診療背景下就全科醫生簽約執業制度構建的規範化提出看法。

全科醫生是基本醫療衛生服務的主要提供者，全科醫生制度是推進分級診療的關鍵[1]。本文以上海全科醫生制度調研為基礎，探討全科醫生簽約執業中所涉及到的核心議題，包括全科醫生概念、簽約主體資格和簽約職責等，試圖在分級診療背景下就全科醫生簽約執業制度構建的規範化提出看法。

1上海全科醫生簽約執業的實踐調查

1.1 全科醫生類型

全科醫生與社區居民建立簽約服務關係，是全科醫生以全科團隊方式提供基本醫療衛生服務的執業方式，但在實踐中卻存在兩類截然不同的全科醫生。以簽約與否為標準，全科醫生可區分為簽約與非簽約兩類，執業場所是判別全科醫生是否簽約執業的主要標準，即建立簽約服務關係的全科醫生執業場所為社區衛生服務中心下設的社區衛生服務站或家庭醫生工作站，不與社區居民建立簽約服務關係的全科醫生均在社區衛生服務中心全科門診室坐診。例如，上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心共有55名全科醫生，與社區居民建立簽約服務關係的有33人，其餘22名全科醫生僅在中心從事全科門診服務。上海市閘北區彭浦新村街道社區衛生服務中心共有21名全科醫生，僅有8名全科醫生在衛生服務站從事簽約執業服務。與此情況類似的還有上海市靜安區石門二路社區衛生服務中心、靜安區曹家渡街道社區衛生服務中心、松江區永豐街道社區衛生服務中心、黃浦區半淞園社區衛生服務中心等。沒有建立簽約服務關係的全科醫生均在社區衛生服務中心全科門診室坐診，只從事全科門診服務，且執業方式與二、三級醫療機構專科醫生完全一致，全科醫生簽約執業方式與其無關。

1.2 全科醫生簽約主體資格

從理論上分析，簽約雙方應為全科醫生與社區居民（代表一個家庭），但各區（縣）具體情況頗為不同。根據上海市17個區（縣）的實地調研，筆者選擇幾份有代表性的簽約協議書進行介紹。第一份是以五角場街道社區衛生服務中心為代表的楊浦區，簽約協議書稱為「家庭醫生制」服務約定書，簽約主體為甲方（家庭醫生）、乙方（簽約居民）、丙方（社區衛生服務中心）。該中心最新版服務約定書將社區衛生服務中心作為「見證單位」置於約定書末尾。第二份是以江蘇社區衛生服務中心為代表的長寧區，簽約協議書稱作「家庭醫生服務協議」，簽約主體為甲方（家庭醫生）、乙方（參保對象），甲方簽名處須冠以所在中心公章。第三份是以半淞園街道社區衛生服務中心為代表的黃浦區，簽約協議書稱作「家庭醫生制服務協議書」，簽約主體為甲方（社區衛生服務中心）、乙方（家庭代表）。上述調查結果表明，全科醫生簽約主體資格有如下幾種類型：一是與居民共同作為簽約協議書的簽約主體；二是與社區衛生服務中心一同作為簽約主體的一方；三是全科醫生作為簽約服務具體責任人，不享有簽約主體資格。

1.3 全科醫生簽約職責

全科醫生與居民簽約意味著兩者已建立合法的醫療服務合同關係，全科醫生應依法提供符合約定的基本醫療衛生服務。上海市《關於本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》明確規定了全科醫生簽約職責的具體內容，即2013年內，要確保簽約對象至少享有以下「七項服務」，包括對簽約居民制定有針對性的健康管理方案；通過預約優先獲得全科醫生服務；通過綠色轉診通道優先轉診至上級醫療機構，全科醫生可優先預約到轄區內上級醫療機構專科門診資源；簽約居民可利用健康諮詢熱線、網路諮詢平台等多種途徑獲得全科醫生健康諮詢服務；簽約居民可享受一次配藥量、配藥種類上更便捷的政策；對符合條件的簽約居民優先提供家庭病床服務；65歲以上老年簽約居民優先免費享有相關健康管理自選檢查項目並由全科醫生根據健康評估結果制定實施後續干預指導方案。

據此，各區（縣）先後制定了相應實施細則。例如，楊浦區社區「家庭醫生制」服務約定書規定，簽約醫生及其團隊為簽約居民及其家庭提供的服務內容除了上述「七項服務」外，增加一項，即全科醫生在簽約協議期內，通過電話、郵件、信件、走訪等形式，定期主動關心簽約居民健康狀況與服務需求。《楊浦區家庭醫生團隊服務包》將全科醫生及其團隊服務劃分為兩大類，即常規社區衛生服務和簽約居民優惠服務，後者包括基本醫療類、公共衛生類和健康管理三類。基本醫療類包括：預約優先門診；為診斷明確、病情穩定的高血壓、糖尿病、腦卒中和慢性前列腺炎簽約患者，一次開足期主診藥物為期4周的藥量，配藥種類更顯優惠；通過全科醫生綠色轉診通道優先轉診至區屬上級醫療機構，優先預約市級醫療機構專科門診資源；優先建立家庭門診；優先安排住院服務；優先安排機構和居家舒緩療護服務。公共衛生類包括：為65歲以上籤約居民，每年優先安排一次免費健康體檢項目，同時可享有自選項目「血脂檢測」，並根據健康評估結果實施後續干預指導方案；免費自助式健康自測服務和中醫「治未病」辨證評估；優先參加社區各類健康教育講座與諮詢服務；優先安排社區每年推出的個性化免費公共衛生服務項目；為60歲以上老人優先安排肺炎疫苗免費接種，為有醫保的退休居民優先安排大腸癌免費篩查。健康管理類包括：提供家庭醫生團隊電話與電子郵箱，及時應答健康諮詢；為簽約居民建立電子化健康檔案並動態化管理；由家庭醫生每年提供1次健康評估並制定有針對性的健康管理方案；家庭醫生團隊每半年1次了解簽約居民服務需求和健康狀況；為高血壓、糖尿病患者每季度提供1次隨訪指導，為高齡老人、殘疾人等特殊人群每月提供1次隨訪指導，為新發卒中偏癱患者提供規範的社區康復訓練；為居家且行動不便高齡老人，免費提供家屬居家護理技能培訓。黃浦區「家庭醫生制服務協議書」並未套用「七項服務」，全科醫生職責包括：建立動態健康檔案，為家庭成員建立基本核心檔案；實施主動的慢性病干預；實施婦幼保健；健康宣教（個體化）；預約出診服務，家庭病床、醫學和政策諮詢；提供會診、轉診和疾病康復建議與意見。上述規定與「七項服務」相比，缺少制定健康管理方案、配藥特殊規定和65歲以上老人的免費特殊服務等內容，較有特色的是增加了慢性病干預、婦幼保健、健康宣教、提供會診服務等內容。長寧區全科醫生服務協議在「七項服務」基礎上增加了一項，即中醫「治未病」服務；寶山區、靜安區全科醫生服務協議書上的服務內容與「七項服務」相同。

調研中一些全科醫生認為，基本公共衛生服務如為65歲以上老年人提供免費健康體檢並根據檢查結果實施後續干預方案，簽約居民健康檔案管理等，僅靠全科醫生是無法完成的。主要原因是：（1）全科醫生人數太少，專註門診和家庭出診兩項業務已佔去幾乎所有的工作時間；（2）全科醫生團隊往往沒有公共衛生醫生，基本公共衛生服務常由社區護士承擔，社區護士工作量超負荷且缺乏公共衛生專業技能，可考慮將基本公共衛生服務交由疾控部門承擔，全科醫生專註全科門診和家庭服務。

2全科醫生的類型反思與概念重構

2.1 全科醫生的類型反思

上海全科醫生制度改革人為地將「全科醫生」與「家庭醫生」區別對待，是兩類全科醫生存在的主要原因。上海《關於本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》指出，家庭醫生是指在本市社區衛生服務機構執業，具有良好的專業素養和人際溝通能力，並與居民建立簽約服務關係的註冊全科醫師（臨床類別或中醫類別）。這意味著，建立簽約服務關係的家庭醫生不能等同於社區衛生服務機構的全科醫生，社區衛生服務機構仍然存在一類特殊的全科醫生，他們在中心全科門診坐診，不從事簽約執業活動。兩種執業類型的全科醫生並存於社區衛生服務機構，是否建立簽約服務關係是判別兩類全科醫生的主要標誌。

上海與國家全科醫生制度改革，顯然存在制度性差異。國家全科醫生制度改革以新醫改基本文件和國務院建立全科醫生制度文件為根本依據。全科醫生制度建立初衷是希望培養出來的全科醫生能夠在基層醫療衛生服務機構簽約執業，為城鄉居民提供符合約定的基本醫療衛生服務，逐步建立社區首診與轉診制度以形成規範的分級診療秩序，使全科醫生成為簽約對象健康和醫療費用的「守門人」。因此，全科醫生是經過特殊專業化培養的臨床或中醫全科醫學專業人才並註冊為全科執業醫師，全科醫生與居民建立簽約服務關係是全科醫生制度的本質要求。上海家庭醫生制度改革的制度性差異體現在：一是以地方政府部門的規範性文件作為推進全科醫生制度的政策依據[2]。《國務院關於建立全科醫生制度的意見》頒佈於2011年，上海市《關於本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》頒佈於2013年，後者並未準確理解國務院政策中關於「全科醫生」的本質性內涵，將全科醫生「一分為二」。二是將家庭醫生與全科醫生區別對待，加劇了家庭醫生人數不足的嚴峻形勢，也是對國際上將家庭醫生與全科醫生作同一語對待的事實的公然違背。1972年世界家庭/全科醫生組織在澳大利亞墨爾本成立，在國際層面協調各國家庭/全科醫生制度和家庭/全科醫學的發展，全科醫生與家庭醫生為同義語，已屬不爭之事實。上海市《關於本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》中「家庭醫生」的定義，與國際共識格格不入。

2.2 全科醫生的概念重構

從國家全科醫生制度設計理念出發，需要對上海家庭醫生制度中的「家庭醫生」作出符合制度設計理念的準確認識。全科醫生即家庭醫生，指依法具備全科執業資格並與居民建立簽約服務關係的基層醫療衛生服務機構基本醫療衛生服務提供者。全科醫生應當具備四大要素，即專業要素、機構要素、職責要素和簽約要素。

2.2.1 專業要素

隨著我國全科醫生培養制度的完善，成為一名合格全科醫生需要取得臨床執業醫師資格、參加住院醫師規範化培訓、取得《住院醫師規範化培訓合格證書》並經衛生行政部門註冊取得執業醫師證。全科醫生執業醫師證的取得，表明全科醫生接受高等醫學院校本科以上臨床醫學專業教育並經過臨床全科住院醫師規範化技能培訓，臨床全科理論與實踐技能均符合基層醫療衛生服機構全科醫生簽約執業要求，並具備向簽約居民及其家庭成員提供符合約定基本醫療衛生服務的執業能力。

2.2.2 機構要素

全科醫生執業機構為基層醫療衛生服務機構包括城市社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等。全科醫生制度設計理念將全科醫生作為社區居民健康與醫療費用的「守門人」，全科醫生應在空間上距離社區居民最近，是社區居民最易接觸並最易得到基本醫療衛生服務的全科醫學專業人員。

2.2.3 職責要素

全科醫生是基本醫療服務和基本公共衛生服務的主要提供者。全科醫生培養制度著力培養和提升基本醫療衛生服務技能與質量，全科醫生具備提供基本醫療衛生服務的執業能力，簽約對象健康問題不符合約定範圍或超出基層醫療衛生服務機構功能定位的，可通過轉診程序尋求適宜的專科治療。另外，全科醫生需要與社區護士、公共衛生醫生等不同醫學專業背景的專業人員組成全科團隊，以團隊方式履行職責。

2.2.4 簽約要素

全科醫生應與社區居民建立穩定的服務提供關係，需要雙方就服務內容、要求以及各自權利與義務等明確約定並形成書面憑證，即通過簽約方式建立穩定服務提供關係。簽約是全科醫生向社區居民提供基本醫療衛生服務並承擔「守門人」職責的制度起點，沒有建立簽約服務關係的「全科醫生」有違全科醫生制度理念。

全科醫生是依法具備全科執業資格並與居民建立簽約服務關係的基層醫療衛生服務機構基本醫療衛生服務提供者，這一界定有利於分級診療制度的建立。要根據二、三級醫療機構功能定位逐漸將全科醫生分流至基層醫療衛生服務機構，取消二、三級醫療機構全科門診並使其專註於專科醫療服務、住院服務和醫學教學與科研。基本醫療衛生服務由基層醫療衛生服務承擔，具體責任人則是全科醫生並以全科團隊方式向簽約對象提供全科醫療服務，簽約對象健康問題超出基層醫療衛生服務機構功能定位的，則由全科醫生通過轉診程序將簽約對象轉診至適宜的上級醫療機構，從而形成基層醫療衛生服務機構與二、三級醫療機構清晰的功能定位[3]，為分級診療制度的建立奠定基礎。

3全科醫生簽約主體資格與制度設計

調研資料顯示，前文所述的三種簽約類型，反映出的問題各異。

第一種類型是對全科醫生制度設計理念的準確反映。根據全科醫生制度政策精神，全科醫生與社區居民建立簽約服務關係並以全科團隊方式向簽約居民及其家庭提供符合約定的基本醫療衛生服務。全科醫生是基本醫療衛生服務主要提供者和全科團隊核心成員，是簽約協議書籤約主體一方，但應註明全科團隊名稱。全科醫生享有簽約主體資格，簽約居民通過簽約協議書即可明了約定服務的提供者，有利於增進簽約居民與全科醫生間的依從性與人身信任關係。

第二種類型說明全科醫生與社區衛生服務中心均享有簽約主體資格，使基本醫療衛生服務提供者類型多樣化併產生混淆效應。基本醫療衛生服務提供者多樣化是不可思議的，簽約居民產生質疑和困惑則為必然。其實，將全科醫生與社區衛生服務中心並列為簽約主體，意圖在於突顯兩者內在聯繫，即全科醫生是社區衛生服務中心具有勞動合同關係的執業人員。但為突顯這種內在關聯，卻賦予兩者均享有簽約主體資格，似有不妥。調研結果顯示，將社區衛生服務中心作為「見證單位」並置於協議書文末，既說明兩者內在聯繫以及全科醫生簽約執業責任的最終承擔者，又不影響全科醫生的簽約主體資格，值得借鑒。

第三種類型是對全科醫生簽約主體資格的否定和全科醫生制度精神的背離。首先，這種安排直接違反國家和上海全科醫生制度相關政策文件精神，有違全科醫生制度設計理念；其次，這種安排不利於建立全科醫生「守門人」制度。全科醫生作為簽約主體，目的在於通過與社區居民簽約服務關係的締結，使全科醫生以團隊方式為簽約居民及其家庭提供符合約定的基本醫療衛生服務，逐漸培養簽約居民及其家庭成員對全科醫生的依從性與信任關係，為建立全科醫生「守門人」制度奠定基礎。社區衛生服務中心取代全科醫生簽約主體地位，取消了「守門人」制度的核心要素，將可能導致全科醫生制度改革停滯不前。

因此，簽約主體應與國家全科醫生制度政策精神相「合拍」，全科醫生與居民作為簽約主體。為體現基層醫療衛生服務機構與全科醫生之間的勞動合同關係，宜將基層醫療衛生服務機構作為「見證單位」置於協議書文末。

4全科醫生的簽約職責與制度完善

4.1 全科醫生的簽約職責

基本醫療衛生服務由基層醫療衛生服務機構提供並以全科醫生為主要人力資源。從全科醫生制度設計初衷來看，基本公共衛生服務納入全科醫生職責範圍，當無疑義。但部分全科醫生對基本公共衛生服務職責的質疑，需要理性看待：一是全科醫生基本公共衛生服務職責是由基層醫療衛生服務機構的功能定位所決定的。基本公共衛生區別於重大公共衛生，後者由疾控中心等專業化公共衛生服務機構承擔，前者則由基層醫療衛生服務機構承擔。基層醫療衛生服務機構組建全科團隊具體承擔基本公共衛生服務職責。二是全科醫生承擔基本公共衛生服務的前提是全科醫生以團隊方式提供基本公共衛生服務，而非由全科醫生獨自承擔。上海各區（縣）全科醫生制度政策文件與簽約協議書上承諾的基本公共衛生服務與國家法定的基本公共衛生服務，兩者存在較大差距。認為應將基本公共衛生服務從簽約職責中取消的觀念，忽視了基本公共衛生服務提供方式的特定性。「差距」本身說明應加強全科團隊的組建力度，完善團隊職責與分工。

4.2 全科醫生簽約職責的制度完善

4.2.1 基本醫療服務

國務院政策研究室和衛生部認為，基本醫療服務是在一定條件下，財政根據社會經濟發展水平、 衛生服務能力和大多數人的衛生服務需求，保證向全體居民提供一定水平的、負擔得起的成本低、效果好的醫療服務，主要界定因素可從基本設施、基本診療技術、基本用藥、基本費用四個方面考慮，並指出基本醫療服務具有變動性、地域性和階段性[4]。筆者認為，新醫改首次提出「基本醫療衛生服務」概念，但並未就基本醫療衛生服務作出明確定義和範圍限定。基本醫療服務作為基本醫療衛生服務的一部分，即使經過權威部門解讀，仍然內涵不清、範圍不明。至於到底何謂「基本醫療服務」，並非全科醫生制度政策所能涵攝，只有基本醫療衛生服務實現法治化，方能從法律層面予以闡明。

基本醫療服務外延應作「具體列舉+概括」式規定。基本醫療服務具體列舉應與全科醫生制度設計理念相合拍，著重列舉常見病、慢性病、非傳染性疾病等預防、治療、健康諮詢等，並與基層醫療衛生服務機構功能定位相結合。根據上海17個區（縣）的實地調研，基本醫療服務範圍應包括：高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病、常見病的預防、治療、康復和健康教育；診斷明確的慢性非傳染性疾病的預防、治療、康復和健康教育；為診斷明確、病情穩定、需要長期服藥的慢性病患者，一次開足主診藥物2周~4周的藥量；建立並提供家庭病床服務；居家舒緩療護服務；會診與轉診服務；疾病預防、治療、康復等健康諮詢服務；社區康復病床、舒緩療護病床等住院服務；法律法規規定的其他基本醫療服務。

4.2.2 基本公共衛生服務

基本公共衛生服務應明確為全科醫生及其團隊的法定執業義務，具體服務項目應在簽約協議書中列明。根據《國家基本公共衛生服務規範》（2011年版），基本公共衛生服務包括城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種等11項內容。上海市有些區（縣）家庭醫生團隊服務包，如楊浦區將簽約居民享有的優惠服務分為基本醫療類、公共衛生類和健康管理類。「公共衛生類」服務中的免費健康體檢、免費健康自測服務、免費疫苗接種等，均屬於國家基本公共衛生服務的範疇，將其與「健康管理類」服務區別開來，意義不大。因此，基本公共衛生服務內容應根據《國家基本公共衛生服務規範》在簽約協議書中明確列舉，並以《國家基本公共衛生服務規範》規定的服務標準為法定標準，簽約主體雙方對於服務細節有約定且不違反法律、法規的，全科醫生及其團隊應按約提供服務。

參考文獻

[1]梁鴻.推進分級診療制度的關鍵是建立和完善家庭醫生制度[J].中國衛生政策研究,2016，9(8):1-2.

[2]李學成.我國全科醫生制度之公共政策的法制評析[J].行政與法,2015(2):18-23.

[3]李學成.全科醫生法律制度的功能定位與立法模式研究:以英美全科醫生法制的國際經驗為視角[J].金陵法律評論,2015(1):276-288.

[4]周壽祺.基本醫療服務均等化之辨[J].中國醫院院長,2010(17):50-52.

來源：醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》2017年第38卷第10A期（總第582期），第62頁-64頁，轉載請標明出處。

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