討厭的瘢痕怎麼防治，中國疤痕防治指南強勢來襲，歡迎圍觀和轉發
一、對瘢痕形成的認識
瘢痕是各種創傷後所引起的正常皮膚組織的外觀形態和組織病理學改變的統稱。適度的瘢痕形成，是機體修復創面正常的表現，是人體自衛體系的一個重要組成部分。但過度的瘢痕增生則是一種病態表現。
瘢痕形成機制雖未完全清楚，但相關認知探索在微觀和宏觀兩方面均得以不斷深化。微觀方面不僅涉及細胞（成纖維細胞、肌成纖維細胞、肥大細胞、中性粒細胞等）、細胞因子（轉化生長因子-β、腫瘤壞死因子-α、血管內皮生長因子等）、細胞外基質（膠原的代謝與排列失常、糖胺聚糖的改變等）等成分的相互作用，組織空間結構（修復細胞間形成的空間調控網路等）的三維層面也可能參與瘢痕形成的全過程。而宏觀方面的因素對瘢痕的形成也有著極大影響，包括患者個體的人口學特徵（種族、性別、年齡等），以及外在因素（傷情、手術切口等治療因素）等。多維度、多層面的複雜因素造成了瘢痕形成的複雜性、多元性。因此，對臨床工作者而言，對瘢痕形成過程的深入理解是必要的，它可以為醫務工作者科學地進行瘢痕分類、有的放矢地進行瘢痕治療提供重要的參考，為更有效的瘢痕臨床防治奠定基礎。
二、瘢痕的分類
關於瘢痕的分類，目前臨床上尚無統一的方法。根據顏色、質地、感覺的不同，瘢痕分為未成熟瘢痕和成熟瘢痕。未成熟瘢痕多指傷口癒合後早期，局部瘢痕顏色紅，表面可見擴張的毛細血管，厚度可達數毫米到數厘米，表面粗糙，質地較硬，彈性差，可存在瘙癢、疼痛等明顯不適。瘢痕生長具有一定的時程，一般１ 年左右，長者則需要數年可達到成熟期，顏色與周圍皮膚近似，表面不見擴張的毛細血管，厚度變薄，質地變軟，不適癥狀消失，稱為成熟瘢痕或瘢痕的成熟期 。
根據解剖形態的不同，瘢痕可分為增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕和瘢痕癌。增生性瘢痕是臨床最為常見的瘢痕類型，可基於臨床特點進一步細分。線性增生性瘢痕（如手術、外傷引起）和廣泛生長的增生性瘢痕（如燒傷、創傷引起）是臨床常見的亞類別 。瘢痕疙瘩則是一種特殊類別的病理性瘢痕，表現為高出正常皮膚表面、超出原始損傷範圍、呈持續性生長的腫塊，質地較硬，彈性較差，可伴有瘙癢或疼痛，具有治療抵抗和治療後高複發率的腫瘤類疾病的特徵。瘢痕疙瘩按其發病機制大致可以分為「炎症型」和「腫瘤型」兩大類，前者通常以明顯充血伴有痛癢癥狀為主要臨床特徵；後者表現為充血不顯著、色暗和明顯隆起的塊狀物，類似腫瘤萎縮性瘢痕臨床上表現為皮膚凹陷，它是一種由於皮膚膠原纖維缺失或皮下纖維攣縮而誘發的皮膚萎縮，可見於痤瘡感染、外傷之後。瘢痕癌則是發生於瘢痕皮膚且具有一定侵襲性的惡性腫瘤，亦稱馬喬林潰瘍。燒傷所致的瘢痕癌在臨床中最常見。
三、瘢痕的評估
有效的瘢痕評估可指導臨床治療，以減少臨床工作中的盲目性，有目的性地觀察瘢痕的發展趨勢及最後結果，解除患者對瘢痕轉歸的擔心。當前常用評估工具如下所述。
（一）溫哥華瘢痕量表（ＶＳＳ）
ＶＳＳ 是目前國際上較為通用的瘢痕評定方法，該量表不需要藉助特殊的設備，僅依靠測試者的肉眼觀察，徒手觸診患者瘢痕，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4 個方面進行測定，具有操作簡單，內容較全面的特點，在國外廣泛應用於燒傷後增生性瘢痕的評估。具體內容見表１。
（二）視覺模擬量表（ＶＡＳ）
ＶＡＳ 是基於圖像的評分體系，針對血液供應、色素沉著、患者可接受性、觀察者的舒適度、外形等分別進行評分，將各項評分相加得出總分。分數越高，瘢痕越嚴重。該量表表現出對觀察者的高度依賴性，具有中等可信度。
（三）患者與觀察者瘢痕評估量表（ＰＯＳＡＳ）
ＰＯＳＡＳ 包括觀察者量表和患者量表，見圖１。觀察者量表的６ 項評分內容為：血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和表面積。患者量表的６ 項評分內容為：疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感 。ＰＯＳＡＳ 的主要優勢在於納入患者自評項目。
註：Ａ：觀察者評估量表；Ｂ：患者評估量表；ＰＯＳＡＳ：患者與觀察者瘢痕評估量表。
四、瘢痕的防治
（一）防治的原則
１.早期干預：瘢痕發生的確切機制尚不清楚，對於瘢痕形成後治療尚無理想方法。因此，對瘢痕的早期干預意義重大。對瘢痕的早期干預主要是指從上皮覆蓋創面後瘢痕組織開始形成時即介入並採取一定的控制措施；包括瘢痕形成前和形成期兩個階段的管理。早期干預的目的在於降低瘢痕進一步發展的風險，即盡量去除各種造成瘢痕增生的因素，抑制瘢痕的生長。有大量數據支持，硅酮製劑、壓力治療和外用藥物（如洋蔥提取物製劑及某些中藥外用製劑）等單一或者聯合應用是瘢痕早期干預的有效方法，可改善瘢痕癥狀及外觀，且耐受性良好 。
２.聯合治療：瘢痕因其複雜的形成機制和持續的進展過程，單一治療方案的療效常不明顯。經驗和部分證據提示，將各種有效方法進行合理地聯合應用，包括不同機制、不同類別的治療方案聯用（如硅酮製劑和洋蔥提取物製劑之間聯用、藥物聯合手術、藥物聯合激光治療等），效果更優 。但最為理想的聯合方案仍有待進一步研究、明確。隨著臨床技術發展，瘢痕防治方法還會有進一步更新，也必將促進瘢痕防治策略的改進。
３.充分治療：瘢痕的發生髮展是一個漸進和長期的病理過程，需要一個持續、充分的治療過程。定期評估是整個治療過程的關鍵環節，一方面對瘢痕生長情況進行評定；另一方面對前期治療進行評估、分析。應基於評估結果持續、動態治療，直至獲得滿意療效。
（二）瘢痕的預防
瘢痕的預防應從創傷發生時開始，目的是減少瘢痕發生，其重要性不亞於治療。臨床應當評價瘢痕形成的風險，並基於風險分層採取相應的預防措施。
1.瘢痕形成的風險評估：目前尚缺乏界定瘢痕危險分層的大規模證據，臨床進行風險評估時可謹慎考量影響瘢痕形成的相關危險因素，進而對患者形成瘢痕的風險進行分層。女性、年齡較小、傷口或創口較深、全層損傷、創傷或燒傷面積較大 、張力部位 、癒合時間較長（３ 周以上）、酸燒傷 、反覆破潰、感染以及多次手術、網狀植皮 、術後感染、既往不合理治療等醫源性因素，均是臨床上認可或臨床研究中證實的瘢痕危險因素。
專家小組成員一致認為，既往存在病理性瘢痕，或接受術後瘢痕發生率高的手術，如胸、頸部手術，或存在病理性瘢痕家族史，或合併大於等於１ 種以上上述危險因素（除性別和年齡因素）的個體可視為瘢痕形成高風險患者。既往不存在病理性瘢痕，未接受胸、頸部手術，無病理性瘢痕家族史，且不存在上述除性別和年齡以外的危險因素的個體可視為瘢痕形成低風險患者。介於二者之間的，則視為瘢痕形成中風險患者。
2.瘢痕形成的預防措施：包括瘢痕形成前的預防和瘢痕形成期的預防。形成前的預防主要是從創面處理和手術操作兩方面著手。優化創面處理，預防瘢痕形成的重點在於預防和控制感染，給創面癒合創造良好的條件，儘早封閉創面。手術操作相關的主要預防措施為無菌原則、無（微）創技術、無張力、無異物、無死腔、手術時機合適及手術方法得當。瘢痕形成期採取一些措施對瘢痕的生長仍會有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，減少瘢痕對機體造成的危害。主要方法有：壓力治療、藥物療法、放射療法、光電技術療法和功能康復綜合療法，需評估患者瘢痕形成風險，進一步選擇不同預防措施。具體推薦意見總結如下。
（１）高風險患者
推薦意見１：推薦將硅酮製劑、壓力治療在創面癒合（上皮化）後儘早合理聯合使用，建議使用至瘢痕穩定成熟。
推薦意見２：用於活動度大、面部或潮濕地區，硅凝膠製劑可能優於硅膠片。
推薦意見３：洋蔥提取物製劑、相應中藥製劑等藥膏狀藥物可能較硅膠片及壓力治療具有更好的依從性。
推薦意見4：對於小面積瘢痕但預防效果不佳、瘢痕發展迅猛的病例，可反覆聯合使用瘢痕內局部注射糖皮質激素。
推薦意見５：對於大面積燒傷患者，除上述預防方案外，建議定期聯合應用光電技術多次治療。
推薦意見６：對於充血嚴重的瘢痕，除上述預防方案外，可聯合應用光電技術治療。
（２）中風險患者
推薦意見１：推薦硅酮製劑、洋蔥提取物製劑、壓力治療和某些中藥外用製劑單用或聯合應用。
推薦意見２：可根據患者受傷部位、經濟情況、文化層次選擇患者較易長期堅持的預防方法。
（３）低風險患者
推薦意見１：建議患者遵循規範的衛生習慣即可。
推薦意見２：如患者擔心瘢痕形成，可使用硅酮製劑、洋蔥提取物製劑、某些中藥外用製劑等。
（4）其他注意事項
日光紫外輻射對瘢痕組織美觀度影響的證據極少。然而，有一項研究顯示，術後日光暴露可使瘢痕外觀惡化 。臨床相關的動物模型研究顯示，防晒霜是避免皮膚直接暴露於日光時的主要保護手段 。建議瘢痕癒合階段不應暴露於日光下，需注意防晒。
3.瘢痕癌的預防：由於瘢痕反覆潰瘍易誘發瘢痕癌，建議對反覆潰瘍、經久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創面儘早進行皮膚活檢，明確病灶病理性質，為制訂治療方案提供依據。建議對反覆潰瘍、經久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創面儘早採取手術治療，切除瘢痕，採用植皮、皮瓣方法徹底修復創面。
（三）瘢痕的治療
瘢痕的治療方式的選擇主要取決於瘢痕分類、患者瘢痕史（包括既往治療失敗或成功史）、治療依從性等。此外，患者瘢痕常見癥狀如疼痛、瘙癢則可能需要其他特殊治療或輔助治療.
現有的瘢痕治療方式和藥物主要包括：體表外用製劑（洋蔥提取物、絲裂黴素Ｃ、咪喹莫特），局部注射治療（博來黴素、糖皮質激素、５-氟尿嘧啶），物理療法（硅酮製劑、放射治療、冷凍療法、壓力治療、黏性微孔低致敏性紙膠帶），手術治療和光電技術治療（強脈衝光、脈衝染料激光、點陣激光、射頻消融）等。各種治療方案詳細介紹見附錄。
１.增生性瘢痕的治療：增生性瘢痕的治療基於臨床常見的未成熟或紅色增生性瘢痕、手術或外傷引起的線性增生性瘢痕、燒傷後增生性瘢痕進行方案推薦。
（１）未成熟或紅色增生性瘢痕
推薦意見１：建議使用硅酮製劑、低致敏性紙膠帶和含洋蔥提取物製劑進行預防性治療。
推薦意見２：採用預防措施後增生性瘢痕仍持續發紅（時間超過１ 個月），應採用線性增生性瘢痕處理方法［詳細見下文（２）手術或外傷引起的線性增生性瘢痕的治療推薦］或激光治療，包括脈衝染料激光治療和點陣激光治療。
（２）手術或外傷引起的線性增生性瘢痕
推薦意見１：線性增生性瘢痕增生期首選治療方案包括硅酮製劑、脈衝染料激光或點陣激光治療。點陣激光也可用於線性增生性瘢痕成熟期的治療，剝脫性點陣激光效果優於非剝脫性點陣激光。
推薦意見２：硅酮製劑治療一段時間無效或效果不理想，或瘢痕增生較為嚴重、出現瘙癢癥狀，上述一種或者兩種情況同時出現時，可採用局部注射糖皮質激素或５-氟尿嘧啶輔助治療。
推薦意見３：壓力治療可作為首選治療不能緩解時的聯用方案，其單獨應用效果一般不顯著。
推薦意見4：較長時間（如１２ 個月）的保守治療無效，可採用手術切除。術後應按照瘢痕形成風險分層採用相應措施預防複發。
推薦意見５：當瘢痕收縮過度造成攣縮，引起功能性障礙時應考慮手術松解。Ｚ-成形術或Ｗ-成形術有助於減少瘢痕張力、減少複發風險。波浪形切口法或Ｓ-成形術也可用於線性增生性瘢痕的重建，效果良好。
推薦意見６：植皮或局部皮瓣移植可用於治療較大面積的線性增生性瘢痕。建議術後採用輔助治療預防複發，但尚無單一方法可以作為首選治療方案。
推薦意見７：對於嚴重瘢痕，治療方案包括：①手術切除聯合連續數月逐層注射曲安奈德，每個月１ 次注射糖皮質激素；②每個月１次皮損內注射５-氟尿嘧啶和糖皮質激素，以及新的藥物製劑，如博來黴素或絲裂黴素Ｃ。
（３）燒傷後增生性瘢痕
推薦意見１：廣泛燒傷的患者應在專業燒傷科進行治療及護理。一旦創面形成完整穩定的上皮，應開始瘢痕的預防和治療。
推薦意見２：硅酮製劑是首選治療方案，可與壓力治療、洋蔥提取物製劑聯合使用。
推薦意見３：應重視激光治療在燒傷、創傷性瘢痕早期防治中的合理應用。①對於燒傷、創傷性瘢痕患者出現紅斑，應儘早開展激光治療。但臨床應謹慎評估癒合、攣縮和急性潰瘍等情況並給予相關處理。②點陣激光（包括剝脫性點陣激光和非剝脫性點陣激光）治療可與血管激光（脈衝染料激光、釹：釔-鋁-石榴石激光、鉀-鈦氧磷酸鹽激光、強脈衝光）交替或同期聯合使用。③剝脫性點陣激光療程較非剝脫性點陣激光短。④燒創傷瘢痕的激光治療推薦方案見圖２。
圖2 燒創傷瘢痕的激光治療的推薦方案
推薦意見4：燒傷瘢痕的防治體系複雜，處理需個體化，應聯合治療或採用替代療法。硅膠片、個體化壓力治療，按摩／理療或聯合治療，塗抹糖皮質激素，激光治療，手術治療。可加用按摩、水膠體及抗組胺劑緩解瘙癢癥狀。
２.瘢痕疙瘩的治療：專家小組成員認為，與歐美患者相比，我國瘢痕疙瘩患者通常具有較為嚴重的瘢痕體質傾向，疾病發展更迅速、程度更嚴重和複發傾向更明顯。我國醫學界同行基於臨床實踐提出具有我國特色、臨床療效明確的治療方案和策略，主要治療原則如下。
推薦意見１：首先考慮患者的年齡因素，制訂治療方案時應區分成人和兒童患者。所有的治療共識主要用於成人患者，兒童患者需要參照兒童專用的治療原則。
推薦意見２：手術切除預防複發是瘢痕疙瘩臨床治療中的優先手段。術後採用抗張力治療、放射治療和抗腫瘤化學藥物注射治療可很大程度上控制複發。對於超大面積瘢痕疙瘩，手術切除後無法直接閉合傷口者，可考慮輔以皮瓣、擴張器或植皮方法來修復創面。
推薦意見３：非手術治療可作為小型瘢痕疙瘩和「炎症型」瘢痕疙瘩的優先治療手段。建議採用以包括糖皮質激素在內的混合藥物注射治療為主，並聯合其他治療方案預防複發。
推薦意見4：抗腫瘤化學治療藥物應成為瘢痕疙瘩注射治療和預防複發的重要藥物。推薦５-氟尿嘧啶作為首選的注射治療藥物。
推薦意見５：放射治療是預防瘢痕疙瘩切除術後複發的首選方法。
推薦意見６：兒童瘢痕疙瘩治療應該以保守物理治療為優先的治療手段。
３.萎縮性瘢痕的治療：專家小組成員認為，萎縮性瘢痕的治療方案選擇應基於瘢痕所處部位及初始傷／原發病。就萎縮性瘢痕總體而言，光電技術治療、局部注射、手術切除和外用藥物是目前可選的治療方案，但現有臨床證據尚不足以支持專家小組對其中任一方案給出優先推薦。具體到臨床治療需求較為集中的痤瘡感染後萎縮性瘢痕，證據數量和專家經驗累積相對豐富，推薦如下。
推薦意見１：萎縮性痤瘡瘢痕的治療，一般需多種方法聯合應用才能達到滿意的效果。
推薦意見２：激光治療可作為萎縮性痤瘡瘢痕治療的首選方案，其中點陣激光治療臨床療效較好。
推薦意見３：以凹陷為主要癥狀的萎縮性痤瘡瘢痕患者可採用注射填充治療。
推薦意見4：化學剝脫術和手術切除，均涉及較為複雜的方案選擇，如術式、精細化操作、剝脫劑選擇等，需要結合患者基線情況與治療者個人經驗方可制訂適宜的個體化治療方案。
4.瘢痕癌的治療：手術是瘢痕癌最有效的治療方式，包括截肢術和病灶擴大切除術。術前應明確瘢痕癌是否有遠隔部位轉移。手術切除後的創面修復應選擇個體化方案，考慮因素包括瘢痕癌的部位、面積、深度、患者情況及治療者的經驗等。
五、展望
瘢痕是一項國際性難題，對瘢痕的評估和治療是一個完整的、連續的過程。針對不同的個體，在不同的階段做出正確的評估是決定相應治療手段的基礎，而推出一種穩定、有效、方便、可重複性強的瘢痕評估方法將進一步推動瘢痕的深入研究。而隨著瘢痕研究的不斷深入，新的治療理念和技術的不斷成熟無疑將為瘢痕的治療帶來新的希望，對於瘢痕防治的指導建議也會隨之更新。鑒於共識是學術指導文件，循證是重要依據，具有豐富循證基礎的治療方案是本次共識推薦的主體。此外，中醫藥作為祖國傳統文化瑰寶，在臨床應用也有較多病例資料和較長歷史，期待後續能有更多相應研究，針對療效、安全性進行更多驗證。
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