用青黴素之前，為什麼要皮試？
據《成都商報》報道，1月17日，一名學生在藥房買葯時，不小心誤拿了別人的頭孢藥物。因為該學生對青黴素過敏，藥房工作人員緊急向校方求助。隨後，黨委、團委、學生處通過簡訊和QQ進行排查，僅用一刻鐘，就找到了當事人。
相關圖片（圖片來源：ifeng.com）
看到這裡，想必會有讀者問，青黴素過敏和頭孢有什麼關係。其他疑問可能還包括，人為什麼會青黴素過敏，青黴素皮試有什麼意義，等等。
要想弄清楚這些問題，首先得了解青黴素過敏的機制。
青黴素本身不具備抗原性，換句話說，青黴素本身不會引起過敏。以往有學者認為，患者過敏主要是因為生產工藝不夠、青黴素製劑中含有雜質。[1]這一說法值得商榷。一來，國內青黴素的合格標準和生產工藝都在不斷提高，而青黴素過敏率並沒有顯著下降；二來，歐洲和美國等發達地區，也存在大量對青黴素過敏的人。據估計，美國約有10%的人，自述對青黴素過敏。[2]
目前認為，青黴素過敏主要是由青黴素的代謝產物引起。青黴素進入人體後，會被人體分解，生成青黴噻唑基團、青黴烯酸等多種物質。其中，又以青黴噻唑基團為主。青黴噻唑基團本身，也是無害的，但是，當它與人體內的白蛋白結合後，就會形成青黴噻唑蛋白，進而引起過敏。[3,4]
平常我們說的「過敏」，在臨床上稱之為超敏反應（hypersensitivity）。所謂「超」，可以理解為高，「超敏」就是免疫系統的敏感性變高了。作為人體與外界之間的屏障，免疫系統的敏感性增高，並不是什麼好事。這意味著，機體可能會對某些原本無害的物質，做出反應，引起生理功能紊亂、甚至細胞和組織損傷。[5]
根據發生機制，可以把超敏反應分為四種。每一種都有著自己獨特的介導物質，也對應著不同的後果。而青黴素呢，它可以引起I型、II型、III型和IV型超敏反應……
超敏反應的類型
青黴素引起的過敏里，以II型超敏反應最為多見，臨床表現為葯疹、接觸性皮炎和溶血性貧血等。不過，II型超敏反應一般後果不重，停葯後就會消失。所以，在臨床上，醫生最關注的，是I型超敏反應。
I型超敏反應由IgE抗體介導，換句話說，上文提到的青黴噻唑蛋白，可以激活人體內的IgE抗體。IgE抗體被激活以後，可以刺激機體釋放大量活性物質，如我們提到過多次的組胺，引起血管擴張、血管通透性增強、平滑肌痙攣、腺體分泌增加等。血管擴張、血管通透性增強和腺體分泌增加，會使人體出現大量液體，若是這些液體出現在肺部和喉部，患者就有可能出現肺水腫和喉頭水腫；平滑肌痙攣更可怕，器官的收縮和舒張是由平滑肌控制的，因此，患者可能出現支氣管痙攣。嚴重時，患者會呼吸困難，進而出現循環障礙，危及全身各大器官。[6]這就是常說的過敏性休克。
過敏性休克的表現（圖片來源於網路）
在青黴素可能引起的不良反應中，過敏性休克是最可怕的一種。那麼，應該如何防範它呢？
這就要提到青黴素皮試。
上文提到，過敏性休克由I型超敏反應引起，而I型超敏反應，又由IgE抗體介導，所以，皮試，就是測試患者的IgE抗體，會不會對青黴素做出反應。
人體的皮下組織中，有一種細胞，叫做肥大細胞。肥大細胞上，有IgE抗體。往皮下注射微量青黴素以後，如果患者會對青黴素做出反應，那麼，在皮下組織內，就會出現局部的毛細血管擴張和滲出增加，而患者皮膚，也會因此出現局部變紅或者紅色斑塊。這種表現，在臨床上叫做皮試陽性，提示患者有很大可能對青黴素過敏。[7]
皮試示意圖（圖片來源：nursingcrib.com）
不過，皮試結果有一定的誤差，存在假陽性或假陰性。假陽性指患者本身不對青黴素過敏、但是皮試出現了陽性結果，假陰性則相反，患者本身對青黴素過敏、皮試卻出現了陰性結果。不管哪一種，對治療都是不利的。前者意味著，醫生可能會把青黴素類藥物從治療方案中劃掉，導致患者花更多的錢甚至無葯可用；後者則意味著過敏性休克，若不及時搶救，患者就有死亡的風險。
此外，過敏與否，是會變的。有的患者以前對青黴素不過敏，後來開始過敏了；有的患者以後對青黴素過敏，現在卻可以耐受了。有研究顯示，存在青黴素過敏史的患者中，只有不到10%的人由實際出現急性過敏的風險。[8]
所以，各國學者都在尋找更好、更精準的皮試方案。2017年發表的《青黴素皮膚試驗專家共識》建議，無論成人或兒童，無論口服還是肌肉注射、靜脈注射，只要使用抗生素類藥物，就應該做皮試；停葯72小時以上，應該重新皮試。
至於頭孢，頭孢菌素類藥物，毒性很低、不良反應極少，但是，它和青黴素是「一母同胞」。二者同屬於β-內醯胺類抗生素，有效成分都是β-內醯胺環，殺菌機理也是一樣的——與細菌內的相關蛋白結合，阻止細菌合成細胞壁，引起細菌膨脹、裂解、死亡。
因為這些關係，所以，青黴素和頭孢存在交叉過敏現象。對青黴素過敏的患者，出現頭孢過敏的概率遠大於常人。以往認為，大約有5~10%的青黴素過敏者，會對頭孢過敏；不過，最新研究顯示，這一數據被高估了。對青黴素過敏的患者，只有不足5%的人會出現交叉過敏，如果使用2代或3代頭孢，過敏率更是低於2%。[8]
當然嘍，謹慎起見，有青黴素過敏史的患者，運用頭孢時，還是要多加小心。這裡也提醒廣大讀者，在診斷時，千萬不要跟醫生隱瞞自己既往的過敏史，以免釀成嚴重後果。
參考文獻
[1] 劉曄, 任吉民. 青黴素過敏反應研究[D]. 2004.
[2] SOLENSKY R. Penicillin allergy as a public health measure[J]. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2014, 133(3): 797–798.
[3] 周玥等. 青黴素類抗菌葯過敏及皮試研究進展[J]. 中國藥師, 2008(1): 98–99.
[4] 楊寶峰. 藥理學[M]. 人民衛生出版社, 2008.
[5] 陳慰峰編. 醫學免疫學[M]. 人民衛生出版社, 2004.
[6] 樓濱城. 過敏性休克的急救[J]. 醫藥導報, 2011, 30(1): 1–4.
[7] 喬海靈等. 青黴素類抗生素過敏反應機制及診斷的新近研究進展[J]. 國外醫藥: 抗生素分冊, 2002, 23(5): 197–205.
[8] SOLENSKY R等. Penicillin allergy: prevalence of vague history in skin test-positive patients[J]. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2000, 85(3): 195–199.
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