冬季心梗高發，如何把潛在患者留在基層

最新 01-25

文/ 何德全（廣州醫科大學附屬第三醫院心內科主治醫師）

嚴冬季節，寒冷刺激會導致冠狀動脈收縮，特別是原有冠心病的中老年人，在極端天氣下容易誘發心絞痛和心肌梗死。對基層衛生機構來說，並不是僅僅將心梗患者轉到上級醫院便完事，更重要的是對有潛在風險的人採取正規、合理的預防措施，儘可能減少心梗發生。

生活上宣傳教育

對高危人群及冠心病患者灌輸相關日常生活的注意事項和科普知識，對控制冠心病病情進一步惡化有重要作用。

避免受寒：入冬後，老年人、冠心病患者、高血壓患者等一定要注意保暖，及時添加衣物、帽、被褥，減少外出。室溫不應低於18℃。洗澡水溫最好與體溫相當，太高會使皮膚血管擴張，造成心腦缺血，洗澡時間也不宜過長。

低脂飲食：飲食中須以素食為主，高熱量的食物須控制，避免食用過多的動物脂肪及膽固醇含量較高的動物內臟。控制食鹽攝入，鹹菜、豆醬、香腸，腌肉等少吃。冬天宜多進食粗糧及粗纖維食物，防止大便秘結。

戒煙限酒：不宜過量飲酒和經常飲酒，高血壓病人更不宜。吸煙會引起動脈痙攣，研究顯示，戒煙1年後，冠心病的危險性降至吸煙者的一半。

控制高血壓和糖尿病：在嚴冬季節，高血壓患者血壓普遍升高，叮囑患者在家定期監測血壓，如血壓變化要到醫院調整藥量。糖尿病為冠心病的等危症，要讓患者特別注意堅持飲食控制，遵囑用藥，控制好血糖。

運動習慣：體育鍛煉能夠起到治療冠心病的作用，也能降低疾病的發生率和病死率。適合的體育鍛煉項目為非劇烈性有氧運動、慢走、騎自行車、打太極拳等，每天20分鐘左右，每周3~4次。需要提醒的是，在運動時若發生頭暈、憋氣等癥狀要立即停止運動，心絞痛時馬上含服硝酸甘油，情況嚴重者應及時去醫院就醫。

打消用藥顧慮

如果有心絞痛癥狀，為了預防心梗發作應該常規服用以下藥物，但臨床上經常有患者私自減葯、停葯，所以醫生有必要向患者解釋藥物副作用並打消患者的顧慮，提高用藥依從性。

阿司匹林：應長時間、小劑量服用，最佳預防劑量為75~150mg/天，有的服藥者因擔心不良反應，或每日劑量不足，或隔日服一次，還有的人因有胃炎而不敢服用。醫生應向其解釋阿司匹林是在腸道分解，對胃部刺激較小，有胃潰瘍出血時才停用。

β-受體阻滯劑：用法是從最小劑量的1/4開始，逐漸加至目標劑量，使靜息心率達到60~70次/分。部分患者往往感覺良好就自行停葯，易致心率反跳性增加, 有引起心肌缺血或心絞痛頻發的風險。患者每次複診時醫生都應聽一下他的心率是否達標。

他汀類葯：冠心病患者需長期服用降脂葯，但他們常常因為複查血脂結果正常而擅自停葯。事實上，已經存在動脈粥樣硬化斑塊者，一次化驗結果正常並不代表風險消失，仍需長期服藥控制。尤其是合併心血管疾病的2型糖尿病患者，低密度脂蛋白膽固醇應控制在1.8mmol/L以下；如果甘油三酯單項較高，單純用貝特類藥物是無法降低冠心病危險的。

另外，有心梗高危風險者，比如頻發心絞痛，應建議儘快完善冠脈造影，必要時做經皮冠脈介入治療，避免心絞痛進展成心梗。

讓家人督促服藥

藥物肯定存在各種不良反應，有些患者因此拒絕服用藥物。戒煙戒酒、控制飲食、堅持體育鍛煉的過程又比較枯燥繁瑣，患者一旦意志力不足，就難以長期堅持。

因此，宣傳教育工作的對象除了針對患者，還應該圍繞患者家屬展開。一方面，向患者家屬強調冠心病患者治療過程中，家庭關懷的重要性，尤其對於老年人，投入更多的關懷可顯著提高其存在感和社會支持度，增加患者的治療信心。另一方面，患者家屬督促患者按時、按劑量服用藥物，保持良好生活作息，鼓勵其堅持鍛煉，有時比醫生的叮囑更有效。

克服誤診細節

臨床上，急性心肌梗死患者中有20%~30%存在不典型的臨床癥狀，特別是老年患者，基礎疾病較多，同時其生理功能也在逐漸減退，對疼痛並不敏感，如果醫生在冬季診斷不夠嚴謹仔細，很容易發生誤診。以下幾條建議可以提高診斷正確率：

1、30~50歲的急性心梗患者越來越多，因此對年齡超過35歲的男性持續胸痛患者應多加註意。老年患者如不明原因突然發生心力衰竭、休克或嚴重心律失常，或者突然出現嚴重的疲乏、暈厥、頭暈、喘憋、胸悶等均要考慮是否為急性心梗。

2、特發疼痛，位於口腔與臍部之間，即使如左上肢、頸部、牙痛等不典型癥狀，也要考慮心梗可能。如果有可疑，馬上行心電圖檢查。

3、心電圖、肌鈣蛋白及肌酸激酶同工酶等不但要會看，對可疑病例還要動態觀察，對比觀察。

醫務人員不但需拓寬知識面，最重要的還是提升責任心，才能最大程度降低誤診率，保障患者生命健康。