胃鏡下放置鼻胃腸管技術
早期腸內營養支持在疾病的治療中有著重要的作用，在臨床上日益受到重視。因其具有符合生理需要、經濟簡便、安全有效等優點，已成為提高危重患者救治成功率的關鍵措施。
儀器與設備
電子胃鏡，鼻空腸營養管（外徑 0.33 cm、長 130 cm，外徑 0.467 cm、長 110 cm），鼠齒形異物鉗，活檢鉗和黃斑馬導絲。
方法
鼻空腸營養管的準備：確認引導鋼絲完全處於營養管的管道中，通過引導鋼絲的手柄向管道內注入25～50mL無菌生理鹽水。將引導鋼絲手柄略向外拔出，將黃斑馬導絲從鋼絲與管壁的縫隙中插入管道內，使黃斑馬導絲的頭端探出少許。用硅油潤滑鼻空腸營養管的外壁。
患者準備：給予危重症患者吸氧、心電監護、血氧飽和度監測，神志清楚並能配合的患者口服利多卡因膠漿進行口咽局部麻醉，神志不清或不能配合的患者給予靜脈注射咪唑安定或丙泊酚，在鏡身前端塗抹利多卡因膠漿後進鏡。張口受限的患者，可選用開口器或兒童牙墊。患者採用左側卧位，有利於操作。對於保持左側卧位較困難的患者可採取平卧位或在患者右側稍墊高，操作時隨時吸出口腔分泌物，以防誤吸。
操作方法：先將鼻空腸營養管從鼻孔插入，緩慢推進經過咽部進入胃內，若推進無阻力可插入約80cm。經口進胃鏡至胃內，觀察營養管在胃內的狀態。如營養管未進入十二指腸，在胃內成袢，則用異物鉗夾住營養管頭端固定，回拉鼻外營養管使其取直。對於單純性胰腺炎患者，可以採取坐位或平卧位，由護士經鼻直入營養管約80cm，有部分患者的營養管可以直接進入十二指腸降段；對於普通易操作的病例用異物鉗夾住營養管頭端，輕柔推送胃鏡和營養管至十二指腸降段，鬆開異物鉗，退鏡至胃腔，用異物鉗鉗夾營養管管身，向前推送胃鏡和營養管至十二指腸降段；如此反覆 3、4 次即可將營養管送至Treitz韌帶以下約20～40 cm。對於複雜的、彎曲較大或存在食管狹窄性病變、胃手術後吻合口狹窄、陳舊性十二指腸球部潰瘍致球部狹窄等致使胃鏡難以通過的病例，需將黃斑馬導絲從營養管的頭端探出，用活檢鉗夾住導絲頭端向遠端推送，使活檢鉗及導絲通過狹窄段，鬆開並退出活檢鉗，向遠端繼續推送導絲（儘可能深放），再沿導絲推送營養管通過狹窄段。確認營養管在胃內未成袢，體外留置長度適中。由助手固定營養管，邊囑患者吸氣邊後退胃鏡。退鏡後，通過引導鋼絲手柄向管道內注入25～50mL生理鹽水，以避免管飼營養液在管道中的酸化，進而避免營養管阻塞。沖洗管道後緩慢退出黃斑馬導絲，再退出引導鋼絲，用膠帶將營養管固定在患者的鼻部，避免將管道擠壓到鼻腔壁上。
置管後處理
置管後觀察患者腹部情況、有無食物反流和消化道出血等癥狀，胰腺炎患者置管後測3h和24h血澱粉酶。鼻飼前後用生理鹽水25～50mL沖洗營養管，以防堵塞。
討論
對於無法經口進食的患者，除病因治療外，維持良好的營養支持是患者恢復的重要環節。通常的替代經口營養方法是放置鼻胃（腸）管及深靜脈全胃腸外營養，相對於腸外營養而言，腸內營養因具有更加符合生理過程，有利於危重患者胃腸道功能的恢復和腸黏膜屏障功能的維護，以及操作簡便和費用低廉等優點而越來越受到廣大臨床醫生的重視。腸內營養還可以減少體內炎性細胞分泌，從而降低全身性炎性反應。只要消化道功能存在，應提倡早期行腸內營養支持。
放置空腸營養管是實施腸內營養的重要途徑。空腸營養管的放置分為手術和非手術方法。手術放置常用於胸腹部手術中考慮長時間營養支持的患者。非手術方法有常規法、X線透視法及內鏡引導法3種。常規法是經鼻腔將鼻腸營養管放至胃內，依靠胃的蠕動將鼻腸營養管頭端送至Treitz韌帶以下，但如為胃動力問題者，即使通過改良鼻腸營養管如使用螺旋管，其成功率也有限。LAI等報道無胃動力患者螺旋管成功率為57%，直管成功率為0%。透視法因患者及醫生均需暴露於放射線下，故採用此方式較少。內鏡輔助置管是成功率最高的方法，因其具有簡單快捷、成功率高等特點，所以經內鏡放置鼻空腸營養管改良方法最多，報道也最多。常用的有普通胃鏡下導絲引導置入法、拖拉法、經胃鏡活檢孔道置入法、經鼻胃鏡置入法等，都取得了較好的效果，但也都存在著不足之處。筆者採用經普通胃鏡直接置管法，將導絲預置營養管內，可一次使空腸營養管頭端到達空腸或通過狹窄段，省去退鏡留置導絲及口鼻交換的時間，操作更為簡便，節省時間，成功率高。置管後即刻能行早期腸內營養，該技術要求不高，只需熟練掌握胃鏡的操作技術即可。
經胃鏡鼻空腸營養管放置術屬定點管道置放技術，可應用於多種口咽疾病、食管上括約肌功能障礙（如中樞神經系統疾病）、食管術後吻合口瘺、食管狹窄、幽門狹窄、重症胰腺炎等。有研究表明，重症急性胰腺炎患者主要死於胰腺局部的繼發感染，而90%以上是腸源性感染，空腸營養在胰腺炎早期應用已廣泛開展，取得較好的療效。張克儉等認為空腸內營養因無反流，同時減低了呼吸系統疾病併發症，更適於胃動力異常者。急性水腫型胰腺炎，急性出血壞死型胰腺炎，腦血管病致吞咽困難，腎功能衰竭導致劇烈嘔吐不能進食，食管術後吻合口漏，胃大部切除術後胃功能障礙，腫瘤晚期胃功能障礙，食管狹窄性病變，胃手術後吻合口狹窄，陳舊性十二指腸球部潰瘍致球部狹窄，十二指腸癌致降段狹窄，胃癌術前營養支持，重症肺內感染患者均受益於鼻空腸營養管的使用。
為提高置管的成功率，需注意以下幾點：如患者已有胃管置入，應先拔出胃管再進行營養管的操作。應選擇親水、頭端柔軟、潤滑的鼻腸營養管，以避免損傷黏膜，同時應潤滑營養管內腔和導絲，避免抽出導絲時鼻腸管脫出。鉗夾胃腔內營養管時，胃鏡的位置應與營養管垂直，便於異物鉗鉗夾胃腔內營養管。鉗夾營養管後，應後退異物鉗使其靠近胃鏡頭端便於胃鏡推送。推送營養管時操作應輕柔，遇到阻力後切忌使用暴力，操作者應後退胃鏡，調整後再進鏡，以免引起出血及穿孔。若推送營養管出現彎曲、折回或打圈可後退營養管，使其變直，再重新調整送入。每次後退胃鏡時，助手要固定鼻空腸營養管，否則營養管很容易脫出。為防止營養管在口腔內打圈，退鏡操作要緩慢。
轉自：鏡藝小樹林
作者：汪旭（中國醫科大學附屬一院消化科）
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