控制血壓是防止腹腔鏡胃袖狀切除術出血的重要措施
背 景
由於操作相對簡單，併發症發生率較低，對術後營養影響較少，腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopicsleeve gastrectomy, LSG）成為目前最常用的減重手術方式之一。術中、術後出血是LSG重要併發症，其原因包括技術操作、器械選擇、血壓控制等多方面。胃切割線是LSG最常見、最重要的出血部位。妥善處理好可能導致出血的各個環節，才能夠最大限度避免LSG出血併發症的發生，以切實保證手術安全。
一、LSG後出血原因
文獻報道LSG手術出血併發症發生率為4.94%[1]，較早期文獻報道其中3%需要再次手術[2]。LSG出血原因包括操作過程中網膜血管出血、處理胃脾韌帶或切割胃底時器械損傷脾臟、胃切線出血（胃內、外）。麻醉過程中血壓升高、麻醉蘇醒過程中的病人躁動、在監護室期間血壓沒有很好控制是胃切線出血的重要原因。筆者曾遇到縫合胃切線出血時，越縫出血越多，發現系血壓升高所致。控制血壓後胃切線出血立刻停止。也有遇到手術中無出血，在監護室因未控制血壓而發生大量出血。胃壁血管非常豐富，且不同部位厚度不同。在切割過程中，遇胃壁較薄部位時，吻合器可能釘合較松[3]；當血壓升高時，可能發生該部位出血。Janik等[4]研 究522例LSG術後出血資料，21例發生術後出血，發生率為4%。其中胃切線出血佔57%，網膜出血14%，其他部位出血29%。多元回歸分析表明，LSG術後出血併發症與伴有睡眠呼吸暫停、高血壓、醫生手術技術水平、以及胃切線加固有關，其中有高血壓者估計出血風險發生率明顯升高。Karaman等[5]研究術中切線出血與血壓的關係，發現不發生胃切線出血者平均收縮壓是110 mmHg，而發生胃切線出血者平均收縮壓為130 mmHg，兩組有顯著差異；切割胃時收縮壓＞120 mmHg是發生切割線出血的獨立危險因素；該文作者認為在切割胃時保持術中收縮壓≤120 mmHg，不僅可以減少胃切線出血，也可以減少使用止血夾或切緣縫合的操作。由此可見，術中、術後初期控制血壓，是防止胃切線出血最關鍵的環節。
二、LSG出血預防
大彎側遊離應在胃血管弓內進行，此處無大血管，組織比較薄，用超聲刀可以閉合所經過的所有血管。在向胃底方向遊離過程中，胃網膜左血管附近組織會增厚，其中有較粗的血管。此時用超聲刀慢速切割，即不會發生出血。遊離胃脾韌帶是LSG最困難的步驟，胃脾間顯露往往十分困難。有時候胃底與脾貼得很近，不小心很容易撕裂脾臟，發生出血。此時需要助手密切配合，必要時增加穿刺孔，用器械協助顯露。胃脾韌帶遊離需要用超聲刀慢速檔，確保血管充分閉合。遇到胃底與脾臟緊貼時，謹慎分離，需要盡量避開脾臟。切割過程中根據胃壁厚度選擇合適釘倉非常重要。建議對於胃壁很厚者可以自胃竇部切割開始，依次使用綠、金、藍釘。對於胃壁不是很厚，可以在胃竇部使用三排釘腳不同長度的釘倉，然後使用藍釘。以前認為釘子閉合後高度應該與組織厚度一致，以防止組織缺血壞死。新近研究結果表明，在靠近胃底的部位使用白色釘倉，使閉合後釘高與組織厚度＜1是安全的，可以很好的控制出血[3]。目前釘倉使用還處於經驗選擇階段。未來的吻合器，將能夠首先測定胃壁厚度，根據測定結果選擇合適的釘倉。值得指出的是，在進行最後一槍切割時，吻合器釘倉很容易碰傷肝臟或者脾臟。尤其是吻合器頂端碰傷脾臟，在重度肥胖的患者中，處理非常棘手，需要直視下謹慎操作。器械損傷肝臟可以電凝止血。脾臟損傷止血非常麻煩。小範圍脾臟挫傷可以用紗布壓迫，或謹慎電凝止血。脾臟較大範圍挫傷常常很難處理，可以用吸引器吸凈積血後噴福愛樂止血膠或其他止血粉。由於脾臟出血處理很棘手，所以重點應放在預防。對於胃切緣點狀出血，建議使用可以邊吸、邊凝的電凝棒止血。吸凈出血部位後，立即用電凝止血。無需更換器械，可以提高效率。位於胃體、胃竇部的切割線點狀出血，胃壁較厚，只要電凝手法合適，不會造成胃漏發生。其要點是電凝棒對準出血點，準確、快速電凝，盡量減少胃壁組織損傷。由於上部胃壁比較薄，此處胃切線出血以縫合為宜，電凝熱損傷有可能造成胃組織損傷導致胃漏，以縫合止血較為穩妥。LSG術後放置引流非常重要。引流是腹腔之窗，有小量出血即可及時發現。否則有可能當大量出血、發生休克時才被發現，從而貽誤搶救時機。我們LSG術後常規放置腹腔引流，術後次日觀察無出血跡象即取出引流。胃切線出血，除了可能流向腹腔，也有可能流向胃內，表現為腹腔引流並無多量出血，而病人有出血表現，解柏油樣大便。這種情況多系胃壁切割時釘倉選擇不合適或操作不當所致。術中、術後很好的控制血壓，是防止胃內出血的關鍵。當發現切割線出血，予以胃壁全層縫合，也是防止胃內出血的有效措施。是否常規全層縫合加強胃切割線一直是有爭議的問題。有研究認為縫合胃切割線無助於預防胃漏，但有利於防止切線出血。一項薈萃分析資料中，A組3 293例行胃切緣加強， B組1 588例未行胃切緣加強；兩組胃漏和切緣出血發生率無顯著差別[6]，表明胃切緣加強並不能有效減少出血發生。筆者均不做胃切線縫合加強，但在切割完畢後需要仔細檢查切緣，確認切割線閉合滿意。對切割處不夠理想，或較大範圍出血者，需行「 8 」字縫合，以確保安全。
LSG出血部位主要在胃切緣，預防胃切緣出血的重要措施是控制血壓。我們在開始切割胃時，常規控制收縮壓在120 mmHg左右，在切割過程中幾乎無出血發生。當麻醉即將清醒的時候，患者躁動會引起血壓升高。此時務必請麻醉醫師控制好血壓。患者進入監護室後，幾乎都會血壓升高，控制血壓穩定尤為重要。否則即使手術中無出血，也有可能會在監護室發生大量出血。
參考文獻（略）
圖文編輯：郭菲菲，湯淑桐
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