兩個臨床案例教你如何以運氣思維為指導治療當下流感
作者：史鎖芳
單位：江蘇省中醫院
丁酉年發生的流感由於特殊的氣候特徵和運氣條件，造成了與往常流感的不同。通過觀察，流感具有兩段鮮明的運氣病機。第一個階段，2017年12月發病期間，患者多見「外寒內燥型」，臨床表現多為惡寒高熱、頭身疼痛、口乾、乾咳、舌邊尖紅，舌苔薄而干，有少部分見有膩苔的。第二個階段就是丁酉年六之氣末端（2018年1月1日以來），特別是近期的流感患者，大多表現為「外寒夾濕，並見火熱津損」之證，臨床大多表現為憎寒後立即高熱，且蘊寒夾濕，如頭身困重、胃納不香、舌苔中後膩、前部少苔或無苔，舌質卻現紅色，多數患者同時兼有火熱津傷之象，如舌體乾燥，苔少且燥，患者感覺口乾舌燥，飲不解渴，夜間煩躁，寐差，甚至出現胸悶氣急咳嗽等，尤其是小孩或老年人群，因體質弱病情發展較快，外寒未解除，隨之就出現損津陰傷，另外，由於大多數患者開始發熱就用各類解熱退燒西藥，也易導致過汗傷津之弊，還有的一出現發熱就輸液甚至濫用抗生素，也易於表現脾虛生濕的情景，這種「寒濕夾火津傷」局面給臨床診療帶來困難。
出現這樣特殊表現多是丁酉年的運氣條件造成的，因為「丁酉歲：陽明燥金司天，少陰君火在泉，中見少角木運」，進入「六之氣」則為「主位少羽水（太陽寒水），客氣少陰君火，中見木運」。從中醫五行看「水生木，木生火」，所以今年冬天不冷，出現暖冬氣候。在這種特殊氣候環境下，天人相應，體弱之人易於患「外寒夾燥熱」的特殊類型疫病，再加上前期南方大部分地區都下了暴雪，寒涼之氣對燥火有些抑制，所以臨床表現多屬風寒鬱熱型，或外寒內燥、夾有濕熱類型；而到六之氣末，尤其是近階段，燥火郁發（主要是少陰君火），而大寒氣交後戊戌年又面臨「火運之年」（司天之氣是太陽寒水，在泉之氣是太陰濕土），且戊戌年初之氣客氣是「少陽火」，因此，臨床多見「外寒（濕），兼夾火熱津傷」的類型。有鑒於此，筆者前期多選《此事難知》里的九味羌活湯以兩解外寒里熱；近期遇寒濕火熱津傷者，則選用《類證活人書》中葳蕤湯，既祛散風寒濕，又清熱潤燥滋陰，療效卓著。遵循《瘟疫論》里「時疫貴解其邪熱」的要旨，根據運氣思維，辨機處方，往往能夠迅速截斷疫病傳變，多可收一劑即熱退身爽的卓效。筆者結合數十例的臨床案例觀察驗證，將二方的運用體會介紹如次，供同道參考。
案1王某，男，76歲，以「慢性阻塞性肺病伴有急性加重」於2017年12月19日收入我院，當天晚上與其他三位患者同時發熱，第二天診視，患者發熱，體溫38.9℃，惡寒，發熱，頭痛身痛明顯，咽喉干痛，口乾，乾咳，白痰黏難咯，納差，舌質紅，苔薄膩舌質邊尖紅，脈浮緊數。根據患者臨床表現及發病時間，我選用九味羌活湯化裁，擬方如下：羌活10克，防風10克，炒蒼朮10克，白芷10克，細辛3克，川芎10克，薄荷6克（後下）、苦杏仁10克，炒黃芩10克，板藍根15克，生石膏50克（先煎）、桔梗6克，炙甘草5克，生薑5克，紅棗10克，六神曲10克。2劑，每劑煎取200毫升，每日1劑，每日2次。
二診（2017年12月22日）：訴服用上方1劑發熱即退，2劑服完頭痛、身痛消失，稍有咽干，咳嗽，口渴，大便偏干，舌苔薄幹邊尖紅，脈細數，改用桑杏湯、《千金》葦莖湯化裁服用5劑，服後痊癒。
按：本案發病時間正處於丁酉年的六之氣，結合此階段的運氣特徵和患者臨床表現符合外感寒（濕）較甚、內有鬱熱之機，故選用九味羌活湯化裁，方取羌活之辛苦溫，散表寒、祛風濕、利關節、止痹痛，為治太陽風寒濕邪在表之要葯，故為君葯；防風辛甘溫，為風葯中之潤劑，祛風除濕、散寒止痛；蒼朮辛苦溫，功能發汗祛濕，為祛太陰寒濕的重要藥物。兩葯相合，協助羌活祛風散寒、除濕止痛，是為臣葯；細辛、白芷、川芎祛風散寒、宣痹止痛，其中細辛善治少陰頭痛、白芷擅解陽明頭痛、川芎長於止少陽厥陰頭痛，此三味與羌活、蒼朮合用，突出了「分經論治」的特色。黃芩清氣分熱；生地清血分熱，用此可防諸辛溫燥烈之品傷津之弊，共為佐葯，因本案熱在衛分氣分，故去之；甘草調和諸葯為使。諸葯配伍，既能用治風寒濕邪，又能兼顧鬱熱、協調表裡，共奏發汗解表、退熱鎮痛之效。因本案口乾、咽喉干痛、乾咳明顯，故加用薄荷、桔梗、板藍根清宣利咽解毒，加用石膏既能清解氣分熱，又能辛散表熱，與桔梗、杏仁相配，又能清宣肺氣，故葯服1~2劑後發熱身痛等症即迅速消解，外邪漸解。因乾咳，予以桑杏湯、葦莖湯輩清潤宣肺，兼以清化，咳嗽諸症得愈。需要指出的是，九味羌活湯畢竟以外寒夾濕為主，發病時患者多感惡寒甚，發熱高，頭身疼痛厲害，無汗，用此方得汗則熱退，頭身疼痛立解，如果里熱較甚時，則需要靈活增減藥物，本案就加用了石膏、板藍根清解之輩，倘若有燥甚津傷之兆時，也可加入葳蕤湯。
案2吳某，男，36歲，因疲勞後復受涼，導致高熱惡寒1天，其單位同時有數人一起感冒，2018年1月12日來診，患者高熱，體溫39.8℃，惡寒，頭痛昏重，眼睛疼痛，全身酸痛，咽喉乾燥，鼻腔干疼，口乾舌燥嚴重，夜間煩渴燥熱有汗，伴胸脘痞悶，納差，乾咳，氣喘，舌苔薄黃膩中前部苔少而干、舌邊紅，脈浮數。據症及發病時間，考慮外感寒濕，同時兼有火熱津損，選用《類證活人書》葳蕤湯，擬方：麻黃5克，羌活10克，杏仁10克，玉竹30克，白薇10克，川芎10克，木香10克，生石膏50克（先煎）、葛根25克，甘草5克，2劑。每劑煎取200毫升，每日2次。
二診（2018年1月14日）：訴上方服用1次，當晚就汗出熱退，夜寐安睡，因擔心病起再，將剩餘葯服完即已痊癒如常。
按：由於運氣特徵導致本次流感易見「燥熱與寒濕」相爭兼夾的局面，寒濕痹阻經絡，臨床就可出現「頭昏頭痛，全身酸痛」之症，燥熱又易損津耗液，出現煩熱口渴，尤其是夜間躁煩異常，且肺所主的器官出現如鼻腔干、皮膚干、腸燥等癥狀；燥熱傷肺易發咳嗽，故選朱肱《類證活人書》葳蕤湯（此方由《千金方》葳蕤湯改獨活為羌活，加葛根而來），方用玉竹滋陰生津為君；石膏、白薇清熱涼血，氣血分兼顧；葛根解肌退熱、生津止渴，共為臣葯；麻黃、杏仁宣降肺氣平喘；羌活祛風勝濕、散寒止痛；木香既能辟穢散結、下氣寬中，又取其升動清陽、疏通行氣，可防寒涼膩滯；川芎為血中氣葯，行血通經止痛為佐；甘草清熱解毒、調和諸葯為使。本方尤宜於寒濕鬱結，同時兼夾燥火津傷，又蘊氣血郁滯之證。倘遇寒濕而無燥火津傷，或燥熱陰傷而無寒濕者，則不相宜。
張璐在《千金方衍義》中評論該方：「《千金》體究長沙余蘊，悟得發汗後汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯，藉此以治溫病汗後灼熱，兼取麻黃升麻湯中葳蕤合麻杏甘草，僅取方中四味而麻黃升麻湯之格局，儼然葳蕤滋腎益肺，內化厥陰火熱，外通少陽風氣；佐石膏以降逆滿；獨活、川芎、杏仁佐麻黃以解鬱蒸，得石膏之寒化不獨解表，並能散火；甘草一味專和麻黃、杏仁之性也。此方中葳蕤、白薇、青木香、石膏自是一路，為方中之主；麻黃、杏仁、川芎、獨活自是一路，為方中之賓，作兩路看方，得賓主歷然之妙，深得風溫主治之奧」。
顧植山教授在2018年1月12日的《中國中醫藥報》曾經說過「目前的流感屬於冬溫，可按冬溫進行辨機論治。因為目前氣候偏燥，可參考朱肱《類證活人書》用葳蕤湯治療：「冬溫，此屬春時陽氣發於冬時，則伏寒變為溫病，宜葳蕤湯」。
據筆者觀察，本次流感確與往常不同，感邪早期即現外寒內熱，如果不識此證，極易燥化津損，究其原因：一方面，與運氣特徵、氣候環境有關；另一方面，很多患者一開始高熱就喜用解熱退燒藥物，結果不僅出現發熱暫退又復起的現象，還會出現過汗損津傷陰的弊端。因此，需要遵循《素問·至真要大論》「審察病機，無失氣宜」，所謂「隨機達變，因時識宜，庶得古人未發之旨，而能盡其不言之妙也」。
本文所載方葯請在醫師指導下使用。
新媒體編輯：趙 丹
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