用對液體活檢，可能是生與死的區別！
文|菠蘿
「菠蘿，我父親肺癌複發，選擇了液體活檢。第一個公司測出是T790M突變陰性，不死心又送了另一個公司，結果居然變成了陽性！到底哪個值得相信？!」
每天都會收到基因檢測和液體活檢的問題，今天就聊聊這個。希望大家讀完本文後，能自己回答下面3個問題：
· 什麼是液體活檢？什麼時候最有用？
· 兩家基因檢測公司結果為啥會完全相反？
· 為啥有些基因檢測陰性的患者，用靶向葯卻會有效？
沒法取樣咋測序？
基因檢測對癌症靶向藥物的精準使用非常重要。如果用錯靶向葯，會人財兩空。
比如，攜帶EGFR敏感突變的肺癌患者適合EGFR靶向藥物，比如易瑞沙或凱美納，但如果患者沒有這類突變，那用這些葯的治療獲益期反而比用化療還短！
那怎麼做基因檢測呢？
目前通常推薦使用的是腫瘤組織樣本（手術或穿刺獲取）。
但這並不總可行。原因有很多種，比如患者身體差，無法進行手術或穿刺，又或者腫瘤位置導致取樣困難，比如肺癌的骨轉移。
這些情況就沒法做測序了么？
以往確實不可能，但現在並不是。因為出現了「
液體活檢
」這個黑科技！它被《麻省理工技術評論》評為2015年10大突破性技術之一。
啥是液體活檢？
液體活檢指通過分析血液成分，來判斷腫瘤的特性，包括基因突變情況。
它主要分為「循環腫瘤DNA（ctDNA）」和「循環腫瘤細胞（CTC）」兩種。目前最流行的是前者，ctDNA檢測：通過分析血液循環中的腫瘤突變DNA，來判斷患者腫瘤的基因特徵。
首先要回答一個問題：為啥腫瘤的DNA會跑到血液中呢？
因為腫瘤其實像一個器官，不斷有細胞生長，也不斷有細胞死亡。腫瘤細胞死亡過程中，就很可能釋放出自身的DNA，進入血液循環。
通過分析血液中的循環DNA來了解腫瘤，就類似在大街上抓黑社會小嘍啰。通過審問他們，就可以分析出老巢的情況。
液體活檢相對傳統的腫瘤組織檢測有很多優勢，包括無創，可以多次取樣，可同時檢測多個腫瘤等等。這些優勢讓液體活檢在腫瘤診斷，療效監控，複發檢測等方面有巨大的應用前景。
液體活檢哪家好？
同樣是測量ctDNA，不同公司用的技術方法截然不同。常見的包括Cobas，二代測序（NGS），數字PCR等。其中Cobas已獲得FDA批准，但其敏感性不完美，診斷技術飛速進步，近年湧現了如NGS與數字PCR這樣更靈敏的液體活檢方法。
那麼問題自然來了：不同方法檢測結果一樣么？如果不一樣，哪種更好呢？
不僅患者不清楚，很多醫生也很疑惑，不知道如何選擇。
就這個問題，在今年世界肺癌大會上，中國吳一龍教授牽頭的多中心團隊公布了一個初步研究結果，非常值得關注。
因為結果證明：
同一位患者，在不同液體活檢平台上可能測出完全不同的基因突變結果！
這次研究對象，是肺癌里著名的EGFR基因T790M突變。
前面提到，EGFR敏感突變肺癌患者，開始用一代EGFR靶向藥物效果通常不錯，但很可惜，幾乎所有人都會出現耐葯。
如果出現耐葯，最重要的就是確定耐葯患者是否有T790M新突變！
因為50%以上耐葯是這個新突變引起的。如果有T790M突變，那麼阿斯利康的三代靶向藥物泰瑞沙是個神葯，效果非常好；但如果是別的原因耐葯，那昂貴的泰瑞沙就幾乎無效。
獲取肺癌患者的耐葯腫瘤樣本通常很難，因此液體活檢技術特別有用。但不同液體活檢公司技術有差別，到底應該選哪種呢？
為了解決這個問題，吳一龍帶領的臨床專家們採用了最簡單直接的辦法：讓各種方法直接PK，讓結果說話！
【參與公司：
Cobas（
羅氏診斷），Super-ARMS（
艾德生物），NGS（燃石醫學
），3D dPCR（賽默飛世爾
）】研究者把256名肺癌患者分成四組，通過分析他們的血液樣品（部分還包括腫瘤組織樣本），直接比較了四種最主流的液體活檢技術： Cobas，Super-ARMS，NGS和3D dPCR。
試驗分為倆階段：
第一階段：分別用四種方法進行液體活檢，對比檢測結果，對於任一種方法檢出EGFR T790M陽性的患者均可入組獲得泰瑞沙治療。
第二階段：為患者提供泰瑞沙治療直至進展，最後對比依據四種檢測方法陽性患者的治療效果。
這個試驗試圖回答兩個最重要的問題：
1：各種基因檢測方法，結果是否會有明顯不同？
2：哪種檢測方法最準確？整體治療效果最好？
值得一提的是，為了保證質量，四種技術的代表都是業內優秀公司。通過專業團隊層層遴選，最終有兩個中國公司加入本研究，分別是
提供NGS檢測的
燃石醫學
和提供Super-ARMS檢測的
艾德生物
。在液體活檢領域，中國本土公司確實進步很快，值得稱讚。
哪種液體活檢方法好？
這次只公布了試驗第一階段數據，也就是四個方案的檢測結果比較。整體來看，大家各有千秋，但NGS整體表現最好。
主要依據是下面兩個數據。
第一是陽性率，也就是血液樣品中檢查出T790M患者的比例。
不同平台差異巨大！
同一批樣品，Cobas測出陽性率僅為37%，而數字PCR則高達64%。這證明了很多患者
選用不同公司檢測T790M突變，會得出完全相反的結果！
到底哪一個更接近真實情況呢？
歷史數據說明亞洲耐葯患者中有53%-62%攜帶T790M突變。從這點來看，Cobas 和Super-ARMS的陽性率偏低，很可能遺漏一些本來是陽性的患者，導致假陰性。
【參與公司：
Cobas（
羅氏診斷），Super-ARMS（
艾德生物），NGS（燃石醫學
），3D dPCR（賽默飛世爾
）】第二是腫瘤和血液檢測契合度，也就是患者腫瘤樣品確定有T790M突變，在液體活檢中也檢測出陽性的比例。
【參與公司：
Cobas（
羅氏診斷），Super-ARMS（
艾德生物），NGS（燃石醫學
），3D dPCR（賽默飛世爾
）】整體來看，燃石醫學NGS平台的契合度最高，達到70%。也就是說腫瘤樣本是T790M突變的患者，70%也能用NGS液體活檢發現突變，提示NGS的檢測敏感性最高。
有人可能會問，為啥最好的技術契合度才70%？
這說來話長，
主要不是檢測方式的問題，而和耐葯腫瘤異質性有關
。即使檢測技術100%準確，依然會有人是腫瘤組織突變陽性，液體活檢陰性，或者反過來，腫瘤陰性但液體活檢陽性。具體原因今天就不展開分析了。目前臨床研究結果顯示，
只要腫瘤或血液有一個攜帶T790M突變陽性，都應該是使用泰瑞沙的有效人群。
對患者和醫生具體意味著什麼？
我認為至少有下面三點：
1：
液體活檢技術已經越來越成熟。
它有著傳統技術無法比擬的優勢，應用肯定會越來越廣。醫生和患者都應該多了解它，並在合適的情況下考慮使用。2：
每種液體活檢方法都會有假陰性和假陽性，一次檢測結果不能板上釘釘。
經常有人問我，基因檢測明明是陰性，為啥用靶向藥物卻有效？最簡單的解釋，就是這些患者其實是有突變的，只不過由於一次檢測的假陰性而被誤診。正因為類似原因，肺癌的ALK融合突變通常都推薦用兩種不同方法來核實。
3：
四種檢測方式都可以使用，但NGS檢測這次整體表現最好。
相對來說，Cobas 和Super-ARMS陽性檢出率偏低，可能帶來假陰性，意味著錯過了有效用藥的機會。
而數字PCR相反，檢出率高但可能存在較多假陽性，意味著花錢買了昂貴的泰瑞沙卻無效，而且耽誤治療窗口。
無獨有偶，最近國外的AURA3臨床試驗中，也得出了NGS敏感性最高的結論。
加上NGS能同時檢測很多基因，性價比較高，我個人最看好它在未來的發展。
當然，NGS能否最終勝出還需繼續等待，
本次臨床實驗結果的最終謎底尚未揭曉。
真正關鍵的是目前正在進行的試驗第二部分：根據檢測結果進行療效比較。能讓患者用藥最精準，活得最好，活得最久，才是黃金標準。
到底哪種液體活檢方法最靠譜？我們拭目以待！
參考文獻：
1：Liquid biopsy:monitoring cancer-genetics in the blood. Nature Reviews Clinical Oncology. 10(8): 472–484.
2：Detection of EGFRT790M Mutations by Four Testing Platform in ctDNA from Chinese Patients withAdvanced NSCLC. Journal of Thoracic Oncology , 12 (11) , S1739
3：OA 10.01 Detectionof EGFR mutations from plasma ctDNA in the osimertinib Phase III trial (AURA3):comparison of three plasma assays. Journal of Thoracic Oncology , 12 (11) , S1771
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