IgA腎病進展至慢性腎衰竭的主要危險因素有哪些？

IgA腎病是指腎小球系膜區以IgA或者IgA沉積為主的原發性腎小球疾病。IgA腎病是全世界，特別是亞洲國家最常見的腎小球疾病，其臨床表現呈多樣性，病理情況複雜，預後差別也不盡相同，因此，認識影響IgA腎病預後的危險因素，對於IgA腎病治療方案的確立、延緩疾病的進展、防止不良預後的發生尤為重要。下面就影響IgA腎病預後的主要危險因素作一介紹。

蛋白尿

蛋白尿是預測IgA腎病預後公認的指標之一。很多研究將24小時尿蛋白定量到大於1g作為影響疾病進展的獨立危險因素，而將1g/天作為蛋白尿嚴重程度的分界。

在一項回顧性的研究中，對1012例IgA腎病患者進行跟蹤研究發現，24小時尿蛋白定量增高是IgA腎病進入終末期腎病的獨立危險因素，而24小時尿蛋白定量＜0.5ｇ進入終末期腎臟的風險很小。國內的一項回顧性研究中表明，平均時間尿蛋白定量＞1g的IgA腎病患者進入終末期腎臟病的風險是尿蛋白定量＜1g的9.4倍，是尿蛋白定量＜0.5gIgA腎病患者的46.5倍。24小時尿蛋白定量＞3g預後更差，腎小球濾過率毎年的下降速度可達9ml/min/1.73m2，腎臟病的進展速度是24小時尿蛋白定量＜1g的25倍。在隨訪過程中，24小時尿蛋白定量鹼少，腎功能的惡化速度將會下降。有研究表明，初始24小時尿蛋白定量＞3g的患者病情緩解，當尿蛋白定量＜1g預後和24小時尿蛋白定量＜1g的預後相似。因此，國際KDIGO指南建議將24小時尿蛋白定量為1g作為評價IgA腎病患者的嚴重程度的分界線。

腎功能

腎功能一般認為代表了腎臟的損傷程度，因此，腎功能情況與預後的相關性最大。

在一個平均隨訪時間為11.8年的研究中發現，eGFR（估算的腎小球濾過率）＜60ml/min/1.73m2的IgA腎病患者的死亡風險上升了1.9倍，eGFR＜30ml/min/1.73m2則上升了3.6倍。一項對2269名IgA腎病患者的回顧性研究中，腎功能情況與７年內進入終末期腎臟病密切相關，血肌酐水平＜1.25ｍg/dl(110.5umol/L)的患者在７年內只有2.5%的患者進入終末期腎病，血肌酐在1.26-1.67mg/dl(111.4-147.6umol/L)的發生率為26%，而血肌酐＞1.68mg/dl(148.5umol/L)的患者中71%都進入了終末期腎病。當血肌酐水平超過3mg/dl(265umol/L)時，大多數學者認為這可能是IgA腎病的不回歸點，甚至有學者認為不回歸點為2mg/dl(177umol/L)，但是，由於基礎腎功能和腎小球濾過率之間的關係尚不能確定，IgA腎病發病也有急性和慢性過程，因此判斷腎衰竭的是否進展，除了需要動態觀察腎功能變化，還需要結合對蛋白尿、血壓和腎臟的病理特徵進行綜合評估。

高血壓

高血壓是IgA腎病患者常見的併發症。其對腎臟組織影響明顯，早期主要是對腎小管功能的影響，出現尿濃縮功能異常，長期可引起腎小動脈硬化、管壁增厚、管腔變窄，繼而繼發腎實質缺血性損害，尤其是惡性高血壓可導致惡性中小動脈性腎硬化，並迅速進入腎衰竭。

一項對1155例IgA腎病患者長期預後的研究發現，高血壓是患者進展為終末期腎病的獨立危險因素，血壓大於130/80mmHg的IgA腎病患者是血壓小於130/80mmHgIgA腎病患者進入終末期腎病或eGFR下降50%以上的風險的2.5倍。一項對400名IgA腎病患者進行的回顧性研究中,存在高血壓的患者比例為45%，這些患者進入透析或死亡的風險更大。而惡性高血壓腎損害主要特點是腎功能受損，IgA腎病存在惡性高血壓腎損害的預後似乎更差。還有學者對347例IgA腎病患者進行隨訪後發現，在初始腎功能正常患者中，高血壓是與疾病不良預後相關的唯一因素，嚴格的血壓控制可以改善IgA腎病合併高血壓患者的預後。

血尿酸水平

高尿酸血症是體內嘌呤代謝紊亂，通過尿酸鹽在腎小管間質沉積引起腎損害。尿酸水平影響腎臟病的預後。

一項對348例IgA腎病進行5年以上的隨訪發現，伴有高尿酸血症的IgA腎病患者腎小球硬化和腎小管間質及血管損傷的發生率明顯高於血尿酸水平正常的IgA腎病患者，並且更容易出現GFR下降和進入終末期腎病，高尿酸血症較非高尿酸血症的IgA腎病患者的24小時尿蛋白定量、高血壓、腎臟損害更加明顯，特別是腎小管間質病變和腎血管損傷。研究也支持高尿酸血作為進展的獨立危險因素不受基線eGFR的影響。高尿酸血症不僅會增加腎臟損傷，其與高血壓及糖脂代謝關係密切，從而增加心腦血管疾病的風險。

腎小球硬化和腎間質纖維化

腎小球硬化是各種原因引起腎臟損害遷延進展的共同結果，腎小球硬化是一種不可逆的改變，腎小球硬化程度越高患者高血壓風險越高，發生不良預後的風險也越高，殘餘腎單位越少，腎功能越差。

有研究表明，腎小球硬化比例大於40%是IgA腎病患者發生血肌酐翻倍、終末期腎病和死亡不良預後的獨立危險因素。另外，腎小管間質占腎臟體積的80%，在腎臟中起著重要作用。一項1026例多中心IgA腎病患者研究中發現，腎小管間質纖維化有更高的重點事件（GFR下降50%或者終末期腎病）的風險，其中大於25%-50%的腎間質纖維化和大於50%的腎間質纖維化的出現重點事件是小於25%的3.7倍和15.1倍。

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綜上所述，影響IgA腎病的危險因素很多，蛋白尿、高血壓、高血尿酸水平、腎小球硬化和間質纖維化是傳統公認的危險因素。IgA腎病作為慢性進展性疾病，儘早認識和重視危險因素，不僅有助於醫生制定合理的治療方案，積極進行干預，也可以幫助患者認識疾病的危害，並進行科學規範的調養措施，醫患之間緊密配合，共同協作，對延緩IgA腎病的病理進程和防止不良預後的發生具有重要意義。

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