醫生治療的是患者還是患者的疾病？
醫生治療的是患者還是患者的疾病
文||楊全玉
（節選自醫《患關係的密碼-「醫療+法律」思維解決醫療糾紛之道》第十四章第二節）第二節醫生治療的是患者而不僅僅是患者的疾病
世界衛生組織關於健康的定義：「健康乃是一種在身體上、精神上的完滿狀態，以及良好的適應力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態。」所以，健康，不僅僅是身體的健康，還包括心理健康。
很多人面對疾病都會有恐懼，可能因人而異。但是考慮到因疾病產生的心理壓力，應該是醫生要做的工作之一。醫生未必能化解這種心理壓力，但是可以讓患者自己意識到這個問題，採取正確的應對措施。
醫生的盡職盡責，理解和尊重患者，患者就能感受到醫生對疾病和對患者的責任心和認真的態度，他的顧慮會少一些，擔心就會少一些，就會有更多的信心去戰勝和應對疾病。
患者把希望全部寄托在醫生的身上，他希望醫生和自己一樣嚴陣以待，當他感覺到醫生的隨意和沒有用心的時候，會強化他的顧慮，擔心，甚至是恐懼。
患者的有一些恐懼是對疾病本身的不了解所造成的。客觀的分析病情，講解治療的方式和治療的效果，讓他知道這種疾病的所有的內容，醫生能做什麼，不能做什麼，以及面臨的風險，讓他在事先對疾病有一個充分的風險的預判。這樣在一定程度上會減輕他的顧慮，正確的面對疾病，而不是過度的擔心。
在工作中我遇到一個患者，在內科住院，一開始診斷為肺炎。治療前後的CT檢查發現病灶略有變化，但是變化不大。從CT上看，符合肺癌的影像學的表現，所以建議臨床上查痰。之後確實在痰中檢查出了癌細胞。在確診之後，患者轉到了腫瘤醫院。但是讓人感到意外的是，在轉院8天之後，患者去世了。
根據患者的病情，腫瘤並不大，即使任何治療措施都不用的話，也不至於8天就去世。更何況，在住院期間按照肺炎治療期間，腫塊並沒有明顯的變化，單純病變本身的發展，是不太可能這麼快去世的。
所以，這件事對我的觸動比較大。
輔助診斷技術的進步，很小的疾病都能診斷出來，但是有些疾病，基本上是無解。看到患者面對疾病的無可奈何，那種痛苦和糾結，我不知道醫療技術的進步帶來的是什麼？
而一旦患者精神崩潰，則會導致上面那個案例的嚴重後果。確診之後，幾天的時間，人就去世了。所以，技術的進步，診斷出來，告訴他，就是真的對他好嗎？診斷不出來，真的就有害嗎？我感到了迷茫和困惑：醫療的意義是什麼？醫療能夠為患者帶來什麼，是好處，還是壞處？醫療能夠到一種什麼程度，醫療的作用到底在哪裡？對於腫瘤的化療、放療是不是一種好的方法？
像癌症這種病，診斷出來和診斷不出來哪一個更有利？診斷出來，對於患者來講，是好事，還是壞事，診斷不出來，患者是不是就有可能不會這麼快去世。但是，如果正確應對，結果會是怎樣？
再就是，治療的應該是什麼，治療的僅僅是患者的疾病，還是患者本身？醫生是否應當關注患者因為疾病帶來的內心的衝突、壓力、抑鬱甚至是絕望呢？
疾病有時並不可怕，可怕的是人們對疾病的恐懼。真正擊垮一個人的是對疾病的恐懼。對疾病的恐懼和焦慮，無限的循環往複，無限的放大，可能會擊垮一個人。而患者能不能從其中跳出來，能不能中斷這種焦慮，如何中斷這種焦慮，我不知道。醫生是否需要或者應該又或者能否幫助患者從這種悲觀的情緒中走出來，避免出現這種嚴重的後果呢？
有人說，這個患者是被自己的恐懼擊垮，造成的死亡，和疾病本身沒有太多的關係。我當時還不太理解，現在想想，可能真是。如果患者意志力的崩潰，一直沉浸在恐懼之中，這種恐懼和焦慮會持續的增加，恐懼和焦慮無限擴大，它是一個正反饋，越來越恐懼，直到最終將自己壓垮。除非患者從這種恐懼和焦慮中跳脫出來。但是這種正反饋又很難阻止，除非你得意識到它，除非有很強的自制力掙脫它。
正反饋是指受控部分發出反饋信息，其方向與控制信息一致，可以促進或加強控制部分的活動。生理中，正反饋的意義在於使生理過程不斷加強，直至最終完成生理功能。體內常見的正反饋現象：排便，排尿分娩等。
我覺得正反饋還包括恐懼、擔心、憂慮這些負面的情緒，這些負面的情緒被身體所感知，會加重你的這些負面情緒，而這些負面情緒就會由一個很小的動因開始，最後可能會脫離這個動因，自發的越來越大。所以，悲傷會更悲傷，恐懼會更恐懼，除非你能從情緒中跳脫出來。當然，很多情況下，人會本能的從這種情緒中走出來，只要不去想，這個反饋就會終止。
作為患者來講，有些疾病並不嚴重，但是他陷入恐懼之中而無法自拔。更為可怕的是，每一個的反覆恐懼都被無限的放大和增加。有時很小的恐懼就可以引發巨大的恐懼。就像多米諾骨牌，雖然第一塊很小，但是它產生的力量越來越大，越來越快，最後形成一種巨大的力量，大如颶風，產生巨大的破壞力。
除非你從恐懼中跳脫出來，有意識的切斷這個循環。但是患者自身很難具備這樣的能力，比如前面的案例，8天的時間恐懼殺死了他，而不是他的癌症。
一旦患者陷入恐懼之中，除非有人將他從中拉出來，否則他會被恐懼擊垮。而一旦有一些異常的刺激，崩潰不可避免。而崩潰後的毀滅的本能會讓他瘋狂，他會無所顧忌。展現出毀滅的本能。而這種對未知的恐懼，每一個人都有的。有的可能多一點，有的可能少點。
所以，有時候傷害你的，可能不是現狀，而是你對現狀的反應和應對。這就是，面對相同的世界和困難，有些人自得其樂，有些人愁腸百結。而我們考慮一下，疾病是什麼？
疾病通常是指人體正常形態和功能的偏離。我認為，疾病，說到底是一種客觀和主觀負面情緒的累積在身體上的表現，它和疾病相互關聯，相互影響，互為因果。往往能傷害一個人的不是事情本身，而是對事情的看法和應對。客觀的不利事件或者是身體上客觀的疾病，正確的面對，未必對人構成傷害。一個人軀體的疾病可能好治癒，但是心理的疾病卻很難治癒。負面的情緒可能因客觀或者身體的疾病引起，反過來又會加重疾病。也可能是單純的負面情緒的積累引發軀體的疾病或者是心理的疾病。
疾病包括兩部分，一部分是軀體存在的客觀的疾病，一部分是因疾病而引起的情緒反應。而有一些是沒有軀體疾病，只是一些病理的情緒反應和癥狀，比如精神病，可能沒有明顯的軀體的疾病，只有精神的主觀癥狀。
有些人，對待疾病是一種樂觀豁達的心態，這種情況下，醫生需要的可能只是針對軀體疾病的治療。但是這種人，往往是少數。大多數的人，在面對疾病的時候，都或多或少存在一些恐懼、不安、無助，有一些人也可能被恐懼擊潰。
而治療的根本，我認為首先是建立患者的信心和對疾病的正確認知，需要患者有一個積極的態度去應對疾病。所以，真正意義上的治療需要改變的是患者對待疾病甚至是生活的態度，對疾病的接納、認識，擺脫負面的情緒，採取正確的應對措施。
當患者的身心都得到治療和疏導，從疾病和疾病帶來的負面情緒中走出來的時候，這時候疾病即使存在，也能將傷害降到最小。人生，本來就是一個逆水行舟，迎難而上的艱難的歷程。你是戰鬥，還是逃跑，不是取決與現狀，而是取決於你對這個世界和自己的看法和態度。對待疾病也是一樣，需要的是迎難而上。
世界衛生組織提出「健康不僅是軀體沒有疾病，還要具備心理健康、社會適應良好和有道德」。
所以，我認為，健康，是指一個人在身體、精神、和社會等各方面的良好狀態。一個人的健康，是對社會和自我的客觀認知以及對（不利）現狀的正確應對。如果一個人無論面對什麼，都能有迎難而上的努力和永不放棄的努力，這個人就是健康的。一個人很難決定客觀狀況，但是可以決定對客觀現狀的應對方式。一個對自己軀體疾病持有積極樂觀態度的人，也可以說他是健康的。一個沒有軀體疾病，卻是滿腹抱怨，自怨自艾的人，也可以說他是不健康的。
當患者能夠正確面對疾病帶來的無助、絕望這些負面的情緒，自己選擇向疾病挑戰而不是躲避，這時的患者是一個正確的積極的狀態，這時的調動全身的力量與疾病鬥爭，這時一種真正意義上的治療。而達到這樣的效果，僅是患者的自身努力是遠遠不夠的，還得需要醫生或者其他人的努力。
當患者的負面情緒得不到疏導和照顧，負面情緒帶來的壓力一旦超出患者的承受能力，患者就可能出現絕望和崩潰。而崩潰和絕望的後果是不可控的。人的一生都在和客觀的不利局面和負面情緒作鬥爭，你一次又一次的努力戰勝主觀或者是客觀的悲觀、失望甚至是絕望，才能生存下去。一旦放棄努力，負面情緒佔主導地位，就會出現毀滅傾向，一是對內的自我傷害，一是對外的，對他人的傷害。傷醫事件，看似是患者的瘋狂和不理性，實際上患者對疾病的過度的恐懼而引發的一種無能為力的絕望，這種絕望，有時會表現為喪失理智的瘋狂。
所以，治療軀體疾病很重要，但是對負面情緒情緒的認識和面對是更重要的，因為軀體疾病僅限於自身，負面情緒可能波及周圍的人，一旦爆發，後果是不可控制的。
美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，E．L．Trudeau醫師的墓志銘鐫刻著「To Cure Sometimes, To RelieveOften, To Comfort Always」。用中文描述就是「有時去治癒；常常去幫助；總是去安慰」。
對於這句銘言，有不同的理解。我第一次聽到是從一個醫生那裡聽到，他引用這句話是想說明醫生和患者溝通的重要性。
但是我覺得他們理解的是溝通只是一個表象。我理解的這句話是「幫助、安慰」也是治療的手段，甚至大過手術和藥物。
往往，傷害一個人的不是事件本身，而是對這件事的反應和應對。疾病也是一樣，很多人不是死於疾病，而是對疾病的恐懼。所以解除患者因為疾病產生的心理問題才是根本。哀莫大於心死，而身死亦次之。打垮病人的未必是疾病，而是對疾病的應對。一旦精神崩潰，再好的藥物也無濟於事。
符合法律和診療規範的醫療行為不被認定為過錯。但是，不錯，未必就是對。因為醫生治療的不僅僅是患者的疾病，而是患者本身。你得考慮到患者面對疾病的不同選擇，你得考慮到患者內心對於疾病的恐懼。傷害一個人的往往不是事件本身，而是對這件事的反應和應對。所以，醫生得幫助患者建立起信心，選擇一個正確的應對的方式，而不僅僅是針對患者疾病的治療措施。
所以，作為醫生而言，只要是對患者有利，就是應該做的，不僅僅限於法律和規範的要求。理解、安慰、鼓勵，法律雖然沒有明文規定，但是這是醫學的人文特性所要求的。所以，醫療不是簡單的打針吃藥，不是簡單的手術切除，這只是一方面，甚至是很小的一方面，醫療需要技術，但是醫療更需要愛。
這就需要醫生充分考慮到患者的自身情況和個體差異，充分溝通，解除患者的恐懼和顧慮，並在醫療規範和法律框架的指導下，協同患者選擇一個相對合理的措施，這個相對合理，指的是對每一個個體的醫生的面對的每一個個體的患者。同樣的病症，不同的醫生存在不同的建議，不同的病人有不同的選擇，這就是個體差異。
患者知道了醫生能做的是什麼，自己要做的是什麼，即使不能治癒，他也能明白醫生已經做了一切能做的，他也能明白不利後果是一個客觀的情況，也能夠正確對待。
所以，安慰和同理心，是一種人性的傳遞，讓患者體會到理解和尊重，也是治療的重要組成部分。
古希臘醫學之父希波克拉底曾有一句名言：「醫生有三件法寶，第一是語言，第二是藥物，第三是手術刀。」在醫療服務中重視語言（我認為是安慰、鼓勵，同理心）的作用，也正說明了醫學是一門人文科學。抽去醫學的人文性，就拋棄了醫學的本質屬性。
《執業醫師法》第二十二條不僅規定了醫師在職業活動中遵守法律、法規，遵守技術操作規範，而卻規定醫師樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務。《執業醫師法》是把職業道德上升到了法律層面，違反職業道德的不再局限於道德層面，職業道德不是自己可以按照的主觀認為可以遵守、可以遵守，而是法律規定必須遵守。
事實上，我們的古人的《大醫精誠》更加明確的說明對患者的尊重和同理心是做一個醫生的首要任務之一，所謂重中之重。所以，醫生不僅是治療患者的疾病，還得「先發大慈惻隱之心」，從根本上理解和尊重患者，設身處地的站在患者的角度去考慮問題，試著理解患者對疾病的恐懼和感受，努力化解，而不僅僅局限於考慮疾病的治療。
《大醫精誠》（節選）：「凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧後，自慮吉凶，護惜身命。見彼苦惱，若己有之，深心凄愴。勿避險巇、晝夜寒暑、饑渴疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫，反此則是含靈巨賊。」
所以，我們應該意識到，醫生治療的是患者的疾病，更是治療患者本身。我們應當從糾紛中發現改進的契機，而不應該只是看成患者的無理取鬧。沒有無緣無故的愛，也沒有無緣無故的糾紛，尊重患者、敬畏生命，提高診療水平，成為大醫精誠中的「大醫」，才能徹底的改變目前的醫療現狀。
當然，我們現在很難要求醫生去做到這一點，因為這不是哪一個醫生的問題。而是目前人們對疾病認知的問題，以及患者自己努力的問題。
就像《如何閱讀一本書》里寫的一樣：「農夫為他的植物做了許多事情，結果是這些植物必須自己努力才能長大。老師用盡了方法來教學生，但是必須學生自己努力學習才能學好。而醫生努力為病人做了許多事，但最終的結論是病人必須自己努力才能好起來，變得健康起來。」
《自控力：和壓力做朋友》（凱利﹒麥格尼格爾）一書中講到：「壓力引起恐懼反應，也能引起挑戰反應。就看你如何去選擇。有恐懼傾向的人，血管是收縮的，引起的反應對身體本身是有傷害的，引發的是或戰或逃反應。挑戰反應中血管是鬆弛的，它能使心臟泵出更多的血液，提供更多的能力」。
當治療方式相同的情況下，患者的心態，是能接受現狀，採取更好的應對方式，還是拒絕現狀，讓恐懼支配自己，用害怕、生氣，甚至採取憤怒的應對方式，將直接影響治療的效果。患者選擇挑戰反應，可以調動身體的能量，建立信心，更能對疾病採取一個正確的應對方式。
外因雖然是疾病發展變化的條件，但是外因通過內因才能起作用。所以，治療的效果不僅僅是決定於藥物和手術刀，還包括醫生的支持和理解，但是更為重要的是患者面對疾病的態度。只有患者自己建立起信心，採取正確積極面對疾病的方式，才能讓自己好起來。面對疾病，醫生和患者是並肩作戰的戰友，只有兩者親密無間，共同努力，才能戰勝敵人，而一旦兄弟鬩於牆，則無法外御其侮。
TAG:醫療糾紛思考 |