他汀，救命？傷肝？肌溶解？心血管病領域救命藥物排行榜（一）
心血管病領域救命藥物排行榜（一）
No.1他汀:救命？傷肝？肌溶解？辯（通俗版）
核心提示：他汀是藥物研發史上的奇蹟，也已經鑄就了我們這個時代心血管病藥物治療史上的輝煌。自上一世紀90年代應用於臨床以後，引發了一場「他汀的革命」。但互聯網上有關他汀類藥物「傷肝」、「肌溶解」等方面的流言很多，導致用藥很不足，而亂七八糟的、「沒有副作用」的、價格不菲、費用很高、浪費醫療資源的營養保健品代替治療用藥的情況大量存在......。本文用數據說話，以期讓患者朋友對他汀類藥物有個比較充分的認識，也為廣大基層同行讓患者充分知情、為給患者提供治療決策提供幫助時，提供一些具體的、客觀的、數字化的依據和證據。
主要參考文獻：
Lancet 2016;388: 2532-2561
Lancet2010;376:1670
最近的數據顯示。他汀每治療10,000患者，
5年後的得益是：
——在先前有心血管病的患者中，他汀可減少1,000次心血管事件（10%）；
——在先前無心血管病但有危險因素的患者中，他汀可減少500次心血管事件（5%）；
5年後的風險是：
——1例橫紋肌溶解；
——7例出血性卒中；
——5例肌病；
——75例新發糖尿病；
無論有無冠狀動脈疾病，他汀類葯每降低1 mmol/L（即38.6 mg/dL）「壞膽固醇」即低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），5年以後可相對降低22%的心血管死亡、心肌梗死、卒中和冠狀動脈介入治療等主要不良心血管事件。
對已經得了冠心病的患者，如果長期堅持服用他汀類藥物，1000例患者中，他汀平均可以多挽救29條性命。
總點評：
關於藥物的副作用問題，我經常愛對患者朋友們說以下話：
西醫是一門比較誠實的科學。拯救了數億人生命的老牌抗生素青黴素，藥物說明書上說得很清楚：極少部分患者對青黴素過敏，嚴重者可導致過敏性休克甚至死亡——無論救了多少人，只要有藥物上市後只要報告了的、的確和藥物有關的副作用，就要寫清楚。
現在服用他汀這個年齡段的朋友們，從小到大可能都經歷過高燒、細菌性肺炎、中耳炎等感染性疾病到過醫院、用過抗生素，那麼，自身的親身感受是抗生素幫助我們解決的問題多、還是因為抗生素的副作用導致的過敏、休克和死亡病例多呢？
——藥物都有副作用，誠實的科學，都要講藥物的副作用。但藥物副作用的是一個低概率事件。
——儘管藥物的副作用是個低概率事件，但只要一旦發生在某個患者朋友身上，對這位患者朋友而言，就是100%。但大多數副作用輕微而且可逆，通過更改藥物或者調整藥物劑量，可以解決。
——藥物的副作用發生概率，基本上和玩彩票差不多，藥物的副作用是低概率事件，好比中獎。我周圍買彩票的親戚朋友，也贏過不少獎：花了不少錢，贏的獎品基本上些衛生紙、衛生巾之類的一大堆（相當於藥物的一些小的副作用），沒有看到有哪位親戚朋友中過百萬、千萬、上億大獎（相當於遇到藥物的重大副作用）。
——本大夫在美國期間，心情不好的時候，也經常花過幾美元買過彩票參加過「Power Ball」遊戲。當時心想：哼哼，下周說不定中大獎，獎池裡有時是上億元——美元、美刀，遊艇、私人飛機啊！——但遺憾的是，直到回國，衛生紙也沒有中過！
（他汀導致的肝衰竭、橫紋肌溶解而死亡的病例，有，肯定有，但其發生的概率，就如同中大獎一樣——因為必須有人中大獎，彩票這個遊戲才能不停地進行下去；因為中獎的概率太低，所以明智的人不會把自己的房子賣了去買彩票……）
——肯定有人中大獎，「威力球」等這些彩票遊戲才能進行下去：這就相當於藥物的重大副作用，肯定有人遇到，遇到就是100%；但絕對多數人都中不了這樣的大獎，遊戲也才能進行下去：絕大部分患者朋友，都遇不到這樣的重大藥物副作用。
他汀類藥物自上一世紀90年代開發出來，引發了心血管病治療領域內的一場革命——「他汀的革命」。他汀，目前世界範圍內、心血管領域內第一位的處方用藥。
他汀類葯，互聯網上不對稱的信息非常多。不僅僅在中國，北美和歐洲的不少患者偶爾都會拿著對他汀類藥物副作用的信息來找我。
下面，分點評他汀類藥物主要方面的副作用。
1.他汀骨骼肌方面的副作用
點評：
患者服用他汀類葯後，主訴的骨骼肌方面副作用發生率高達10%-20%。在我國，他汀基本上用的的中低劑量，服用中低劑量他汀類藥物患者主訴的骨骼肌方面副作用發生率低於10%，但臨床試驗中，對照組（安慰劑：就是服用做成他汀類葯的樣子，其實沒有他汀類藥物成分的假他汀），對照組骨骼肌方面副作用發生率也高達6%以上——就是成語中的「杯弓蛇影」，受互聯網百度「醫生」和谷歌「磚家」們提供的不對稱信息的影響、心理暗示，覺得自己「肌痛」。
體驗鍛煉多了，哪怕沒有服用他汀類葯，也肌肉痛、腰酸背痛。
（導致局部不舒服或肌痛的情況很多，他汀類藥物引起的肌肉不適或肌痛，一般是全身性、對稱性的。服用了他汀類藥物之後，因為互聯網上不對稱的信息，部分患者朋友們會把身體上的不舒服、肌痛與他汀類藥物聯繫在一起，在心理學上，這叫「杯弓蛇影」。儘管如此，建議服用他汀類藥物後，有全省不舒服或全身性、對稱性肌肉不適、肌痛的患者朋友，找醫生評估一下，以策安全。）
服用他汀期間肌肉方面的副作用，主要有以下情況：
肌痛：單純肌痛，無骨骼肌受損害的實驗室檢查證據：肌酸磷酸激酶CK水平不升高。他汀類藥物引起的肌痛，是全省性的、對稱性的；
肌病：單純的、全身性的、對稱性的肌痛+肌酸磷酸激酶CK水平的明顯升高；
單獨的體力活動或有氧代謝運動，也可引起局部、非對稱性的手、腿或者腰背部痛和CK水平的升高
橫紋肌溶解：頁可以監測的他汀類藥物最嚴重的副作用，前面的數據已經表明——10,000患者用他汀治療5年後，平均有1例。
——在服用他汀期間，若發明顯的、全身的、對稱性的肌肉不適或肌痛，停止體育鍛煉或有氧代謝運動，找醫生幫助把問題梳理清楚並採用相應的對策。
2.他汀引起轉氨酶升高
點評：
發生率
他汀類葯直接傷肝進而直接導致死亡的病例也有——極低、極低、花1塊錢中10-500萬塊錢大獎那種概率事件。
美國從2012年開始，不把轉氨酶水平作為服用他汀類葯期間的常規監測手段。
3.他汀引起的新發糖尿病
點評：
他汀類葯可以引起血糖波動。前面的數據已經表明：10,000例接受他汀類葯治療的患者中，5年後有75年新發糖尿病。這種新發糖尿病，血糖和糖化血紅蛋白增加的幅度不大，易於控制。
4.他汀導致的認知功能障礙
點評：
膽固醇是細胞膜的組成部分。服用他汀類藥物後，導致神經認知功能障礙，也就是變傻，是廣大醫生和患者的擔憂。
筆者的所有服用他汀類藥物患者中，從來沒有發現過這種情況。
從我老師那裡聽說過一例：患者在服用他汀一段時間後，叫他女兒的名字時候，突然「卡」住，叫不出來，要思考一段時間，停用他汀後恢復。
事實上，有證據提示也有理由推測：他汀類葯通過改善動脈粥樣硬化而事實上可以延緩老年性痴呆。
5.降脂治療引發的白內障
點評：
新近的資料表明：即使「他汀+其它降脂葯」大幅度降低LDL-C，並不明顯增加白內障的發生率。
總結：
如同青黴素一樣，任何好的治療藥物都有一定的副作用。他汀是當今心血管疾病領域內總體上救命最多的處方用藥。我們應該拋棄互聯網上「百度醫生」、「谷歌磚家」提供的不對稱信息，在充分知情的前提下，在客觀證據面前，站在「最佳風險-得益比」、「最佳費用-效益比」的基礎上，醫患共同決策：為患者朋友最終決定是否用他汀？是否在醫生的指導下，長期應用他汀？提供充分的證據。
（請等待：「冠心病朋友，怎麼吃？」——對美國新近膳食指南中關於膽固醇建議的述評。）
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