我的肝，硬得不簡單

顧名思醫

大家好，考完內科的我又回來啦！一般性考完的人，都是像手機里養的小青蛙一樣已經出去浪了，而我居然還乖乖地在寢室里翻著內科書……

這是為什麼？難道是因為感覺內科要掛了，提前開始準備補考？才不是，因為我要寫推文呀！/掀桌仇恨臉

好了好了，讓我們言歸正傳，開始講今天份的故事。

相信在內科輪轉過的同學，應該都對消化科的嘔血黑便這種上消化道出血癥狀熟悉得不能再熟悉了。我一進科就遇到這樣一位患者，乏力腹脹嘔血黑便，典型的肝硬化失代償期。作為我浙培養的非典型應試型醫學生，考試遇到這樣的病例，也就是止血後對症治療了。但是，SRRSH畢竟是被Uptodate點名表揚的學習型醫院，在這樣的醫院見習，怎麼能不以刷微信消息的頻率刷Uptodate呢？

來來來，大家拿出手機，打開Uptodate，輸入肝硬化。

大家會發現，肝硬化的常見原因包括慢性病肝、酒精性肝病、血色病、非酒精性脂肪肝病。在「不太常見的原因」里，前三位分別是自身免疫性肝炎、原發性和繼發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎。

OK，今天我們避開重點不談（？？？），就要講講這三個「不太常見的原因」。

因為我在翻看她的歷史檢查記錄的時候發現了這個：

這是一張自免肝系列的檢查報告，大家翻一下八年制內科學就能發現，自身免疫性肝病其實有單獨的一大章（但是理論課貌似沒有詳細講？）。消化第二周時，戴奶奶針對一個病情相似的病人詢問我們診斷思路，看到大家你說一我說一的時候，我就知道了這個疾病其實應該臨床上比較常見，但是經常未引起年輕醫生重視。所以，我覺得有必要和大家分享一下，怎麼樣在排除了常見的肝硬化病因後，通過患者的輔檢證據，尋找患者「命里的因素」。

通過查閱Uptodate，我們可以發現三種疾病的輔檢特徵：

自身免疫性肝炎AIH

氨基轉移酶升高；血清ANA、ASMA、抗LKM-1抗體或抗LC1抗體陽性；活檢示板界性肝炎

原發性膽汁性膽管炎PBC

鹼性磷酸酶升高；血清AMA陽性；活檢示非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管破壞

原發性硬化性膽管炎PSC

鹼性磷酸酶升高；MRCP示膽管多灶性狹窄、節段性擴張；活檢示小膽管纖維性閉塞

那麼請告訴我，這位患者最可能是哪種病呢？

我相信你一定會告訴我是原發性膽汁性膽管炎，仔細看過資料的同學還會告訴我他同時排除AIH/PBC重疊綜合症。

也就是說，在面對一位肝硬化的患者，如果他滴酒不沾、飲食健康、沒有病肝、沒有肝外膽道梗阻，但是肝就這麼硬了，我們就可以轉向對自身免疫因素的探究，而此時，一張生化單和一張自免肝血清單就能給我們指出大致的方向，如果能MRCP或者活檢那是最好不過的了，這時如果還是不行，就只能再求助Uptodate尋找更「不太常見」的病因了。

同時，按照慣例整理一下原發性膽汁性膽管炎（PBC）的疾病相關知識：

發病機制

原發性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis, PBC；舊稱原發性膽汁性肝硬化)，以T淋巴細胞介導的免疫反應攻擊肝小葉內小膽管為特徵。膽管上皮細胞受到持續性攻擊，因此逐漸破壞並最終消失。小葉內膽管的持續性喪失會引發膽汁淤積的癥狀及體征，最終導致肝硬化及肝衰竭。

臨床表現

體征和癥狀— 大約50%-60%的PBC患者在診斷時無癥狀，並且是由於因其他原因進行的肝臟生化檢查存在異常才發現的PBC。有癥狀的患者中，乏力和瘙癢最常見。在新診斷患者中，約有一半患者主訴乏力，1/3主訴有瘙癢。此外，患者可能存在相關自身免疫性疾病所致體征和癥狀，或者存在PBC併發症所致體征和癥狀，如肝硬化。

體格檢查— PBC患者中體格檢查發現差異很大，並取決於就診時病情所處的階段。在無癥狀患者中，體格檢查通常正常。常具有皮膚表現，例如色素沉著過度、抓撓引起的皮膚破損、瞼黃瘤和黃疸。患者還可能存在提示存在肝硬化的肝脾腫大或其他體格檢查發現

實驗室檢查— PBC患者常見的實驗室檢查異常包括：鹼性磷酸酶升高、存在AMA、抗核抗體(antinuclear antibodies, ANA)和高脂血症。其他發現可能包括轉氨酶輕微升高和膽紅素水平升高

疾病診斷

何時考慮存在PBC— 對於鹼性磷酸酶升高且沒有肝外膽道梗阻的患者，以及對於出現不明原因的瘙癢、乏力、黃疸或不明原因體重減輕伴右上腹不適的女性，應考慮PBC。如果患者有提示相關疾病的體征和癥狀，則更可能存在PBC。

診斷標準— 如果沒有肝外膽道梗阻、沒有共存疾病影響肝臟以及至少存在以下標準中的2項，則可確立PBC的診斷：

鹼性磷酸酶至少為正常上限的1.5倍

存在AMA且滴度為1:40或更高

有組織學證據表明存在PBC(非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管破壞)

儘管作出診斷通常不需要肝臟活檢，但活檢能提供關於疾病分期及預後的有用信息。

分期分型

疾病治療

PBC的治療有2個目標：

治療慢性膽汁淤積引起的癥狀及併發症

抑制基礎致病性過程：小葉內小肝膽管的破壞

過去20年中PBC患者的預後得到很大改善，因為患者可在更早階段確診，以及廣泛應用熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)治療。因此，需要進行肝移植的患者大大減少，Ⅰ期及Ⅱ期PBC患者的期望壽命似乎正常。

原發性膽汁性肝硬化唯一證實的治療藥物為UDCA。 UDCA[13-15mg/(kg·d)]可延緩發展至終末期肝病的進程，提高生存率，且藥物耐受良好。因此，目前提倡UDCA為PBC的一線治療。治療第1年期間患者對UDCA的生物化學應答程度是長期預後的一項簡單有效的指標。

最後留個小問題：如果此患者在住院過程中出現發熱、腹痛、腹膜刺激征、腹水增多，可能是什麼原因呢？

聰明的小夥伴快來告訴我~

參考資料

1.https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis

2.https://www.uptodate.com/contents/autoimmune-hepatitis-clinical-manifestations-and-diagnosis

3.https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis

4.https://www.uptodate.com/contents/primary-sclerosing-cholangitis-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis

5.https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis

編輯 顧名思義

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