原發性中樞神經淋巴瘤的影像特徵及其病理基礎

發病機制

PCNSL起源於腦實質、脊髓或腦膜，以成年多見，無性別差異。其病因尚不清楚，先天性免疫功能缺陷、器官移植者有好發PCNSL的傾向，EB病毒、艾滋病毒、弓形蟲病等免疫力下降者與發生PCNSL具有重要關係。多項研究認為，中樞神經系統無淋巴組織存在，其來源可能為腦組織血管周圍存在未分化的多潛能間葉細胞，逐漸分化為繼發淋巴組織。PCNSL的發生機制有兩種：一是正常情況下B細胞和T細胞不存在於腦組織內，但可隨著血液循環進入腦組織，在神經系統發生炎症時，進入血管周圍間隙，反覆克隆增生導致PCNSL；另一是當人存在隱匿性系統淋巴瘤時，瘤細胞轉移至中樞神經系統。

臨床表現

PCNSL缺乏特徵性臨床表現，常與腫瘤所在部位及大小有關，主要表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、肢體乏力、感覺減退、運動障礙、癲癇等，病程短，進展快。

（1）CT PCNSL的CT特點與病理學密切相關，主要表現為等密度或較高密度影，增強後有明顯均勻強化。原因為病灶中瘤細胞排列密集，間質水分相對較少，核漿比例高，細胞核大，胞質成分豐富，染色質數量多，這種病理組織吸收X射線量較多。我們觀察了25例，其中有14例為單發（幕上13例，幕下1例）；多發者為11例，共25個病灶。在共39個病灶中，30個病灶位於深部腦組織，包括基底節區10個，胼胝體區7個，額葉4個，半卵圓中心3個，顳葉3個，枕葉2個，小腦半球1個；9個位於淺部腦組織，包括顳葉4個，額葉3個，鞍區2個。2例外周Ｔ細胞淋巴瘤均為單發病灶，分別位於基底節區及顳頂部腦膜下。單發病灶最大者直徑為6.3cm，多發病灶最大者直徑為4.5cm。CT表現為等密度有25個病灶，稍高密度有9病灶，多數密度均勻，呈邊緣光滑的結節或腫塊。由於等密度灶明顯較多，較少呈低密度改變，這與腦膠質瘤明顯不同。

（2）MRI平掃PCNSL在T1WI呈等低信號佔66.6%，等信號25.6%，高信號7.6%；T2WI呈低信號佔7.6%，等信號23.0%，高信號69.2%；瘤周輕度水腫佔23.0%，中度水腫佔51.2%，重度水腫佔25.6%。這些與病理上淋巴瘤內含豐富的網狀纖維、腫瘤富細胞成分、核漿比高、間質少、含水量相對較少有關。病灶信號多較均勻，囊變壞死者明顯較其他顱內惡性腫瘤少見，可能與淋巴瘤細胞圍繞血管呈袖套狀浸潤有關；另一可能原因為淋巴瘤微血管密度較小，即血供較少，故囊變壞死少見。

（3）MRI增強掃描PCNSL最典型的強化方式為腫瘤實質部分呈均勻一致的團塊結節狀強化。在我們的39個病灶中，27個病灶呈「團塊狀」（圖1C），其中4個具有典型的握拳征（圖2C），4個雙側額葉及胼胝體的病灶表現為「蝶翼征」（圖3C）。其可能原因為PCNSL新生血管少，血供並不豐富，且腫瘤以Virchow-Robin(VR)間隙為中心生長，對血管壁的廣泛浸潤，導致血腦屏障嚴重破壞，MRI增強掃描時，造影劑很容易通過血腦屏障，引起腫瘤組織明顯強化，且強化時間相對靠後，囊變壞死較少見，多呈均勻強化。有5個病灶旁見多發小點片或雲絮狀異常強化灶，即「衛星灶征」（圖1D），與其病理性生長方式有關，可能的病理基礎為淋巴瘤細胞圍繞血管袖套狀生長，沿血管瀰漫浸潤性分布。環形強化多見於有免疫缺陷疾病的PCNSL患者，即「硬環征」，免疫正常患者中少見，術前易誤診為高級別膠質瘤。

（4）DWI顱內不同類型的腫瘤，其水分子擴散速度不同，DWI信號變化可反映腫瘤內部的生物學信息。PCNSL內含有豐富的網狀纖維組織及細胞成分，細胞核/漿比高，導致水分子運動受限，因而DWI呈高信號（圖3A）。

92%-98%的PCNSL為非霍奇金B細胞淋巴瘤，而B細胞淋巴瘤中絕大多數為瀰漫性大B細胞淋巴瘤，少數為邊緣帶B細胞淋巴瘤、漿細胞瘤、血管內B細胞淋巴瘤等，T細胞性淋巴瘤在顱內較少見。病理組織學上，腫瘤細胞均呈瀰漫密集分布，瘤細胞大小較一致，胞質及水分少，核大，染色質顆粒粗，可見瘤細胞圍繞血管呈袖套樣浸潤，此種病理組織學特點決定了淋巴瘤具特別的影像學特點。由於腫瘤細胞在血管周圍間隙內浸潤性生長，使血管內腔變細或閉塞，對血管壁的廣泛浸潤導致血腦屏障嚴重破壞。瘤細胞可見到漿細胞化和「星空」現象，瘤細胞圍繞血管分布，形成血管周圍細胞套，但間隙界限不清，瘤細胞由VR間隙向腦實質侵犯，瘤細胞逐漸變稀疏，此形態酷似腦炎，且腫瘤細胞常與腦組織交錯或呈多數小灶散在於腦組織中。

病理特點：腫瘤細胞瀰漫性密集排列、呈片狀分布，無明顯邊界，瘤細胞大小比較一致，細胞質少，細胞核大，染色質呈粗顆粒狀；腫瘤細胞在血管周圍間隙聚集形成「袖套狀」結構（圖4A），即腫瘤細胞的圍管現象；部分瘤組織中散在分布吞噬細胞，即「星空現象」（圖4B）；免疫組化顯示，白細胞共同抗原(LCA)陽性，絕大多數B細胞標記陽性。

腦室旁深部白質區（基底節、丘腦及胼胝體等）近中線部位或皮質下腦表面分布的病灶；CT表現為等密度或稍高密度（>90%）；MRI表現多為稍低或等T1信號，稍高或等T2信號，信號較均勻，DWI呈高信號；呈團塊狀或結節狀明顯均勻強化，可有較特徵性的「團塊狀」、「握拳征」、「裂隙征」（圖2C）、「缺口征」、「蝶翼征」、「衛星灶」形態；多發病灶區域性分布；腫瘤的佔位程度及瘤周水腫，與腫瘤的大小不成比例；瘤周水腫以及佔位效應主要為輕-中度。

圖1患者男，54歲，右側顳頂枕、基底節區瀰漫大Ｂ細胞淋巴瘤A.T1WI，呈低信號；B.T2WI，呈等信號；C.增強後，呈「團塊狀」強化，可見「缺口征」（箭頭）；D.病灶周圍絮狀多發小點片明顯強化「衛星灶」（箭頭）圖2患者女，69歲，幕上多發瀰漫大Ｂ細胞淋巴瘤A.T1WI，呈低信號；B.軸位增強示左側額顳葉及鞍區多發病灶，其中左額葉軟腦膜強化；C.冠狀位增強示左側額葉病灶呈不規則團塊狀明顯強化，其上緣可見典型的「握拳狀」（上箭頭），其內見「裂隙征」（下箭頭）；D.矢狀位增強示病灶與垂體界限尚清，見腦膜明顯強化（箭頭）圖3患者男，50歲，雙側額葉瀰漫大Ｂ細胞淋巴瘤A.DWI示雙側額葉見明顯高信號病灶；B.冠狀位增強示病灶明顯強化，呈典型「蝶翼狀」；C.軸位增強示呈「蝶翼狀」（箭頭）；D.矢狀位增強示胼胝體頭部強化

圖4瀰漫大B細胞性淋巴瘤組織病理表現A.圍繞小血管袖套狀排列，呈「圍管現象」（箭頭，HE×100）；B.瀰漫性密集排列，呈片狀分布，瘤細胞大小比較一致，細胞質少，細胞核大，染色質呈粗顆粒狀，可見吞噬細胞，呈「星空現象」（箭頭，HE×100）

膠質瘤：好發年齡較PCNSL年輕，CT多呈混雜低密度灶，MR信號多不均勻，呈長T1長T2信號，更易出現腫瘤內囊變、出血及壞死，病變邊界多不清楚，腫瘤周圍水腫膠明顯。增強後強化程度與腫瘤級別呈正比，多為不規則「花環樣」、「斑片狀」或輕微強化，佔位效應明顯。Ⅰ、Ⅱ級邊界不清，強化較輕，周圍水腫也較輕；Ⅲ、Ⅳ級膠質瘤常呈囊實質性佔位，囊腔厚薄不均勻，中重度水腫為主，佔位效應明顯，有時與PCNSL影像重疊，需進一步行18F-FDG等檢查及病理鑒別。

轉移瘤：常有原發瘤病史，多位於皮髓質交界區，多為小病灶大水腫，多散在性分布，多有囊變、壞死、液化，多呈長T1長T2信號，增強後可呈厚薄不均的環形或結節狀強化。而PCNSL常出現在腦深部、靠近或侵及腦室，強化明顯均勻，病灶大水腫輕。小部分腦內淋巴瘤也多發，與原發灶未明確的腦轉移瘤鑒別有困難。

腦膜瘤：多呈寬基底與腦膜相連，半圓形，邊緣光滑銳利，周圍腦皮質受壓、變形、移位，常有鈣化，增強後均勻強化，常見「腦膜尾征」，有時見血管流空或鈣化形成低信號，有時見頸外血管供血。因與PCNSL密度及信號相似，靠近腦表面、腦膜的淋巴瘤與腦膜瘤鑒別較困難，腦膜瘤強化明顯，邊界清楚，並有皮質受壓推擠壓征、腦膜尾征等徵象；PCNSL為腦內佔位、強化程度低於腦膜瘤，邊緣毛糙，侵犯腦膜時也可出現「腦膜尾征」。

腦膿腫：常有發熱、惡寒等癥狀，易壞死、液化，膿腫壁呈T2高信號，增強後呈規則光滑環形強化，有時增強後無典型環形膿腫，與淋巴瘤鑒別有困難，短期抗感染治療後，臨床癥狀有好轉；進行複查時，若病灶變小或吸收，則可排除淋巴瘤。