「互聯網＋遠程醫療」推動基層學科發展的構想和實踐
遠程醫療是互聯網技術在醫療領域的轉化和應用，旨在提高醫療診斷水平、降低醫療開支、滿足更多民眾衛生保健需求的一項醫療照護方式。隨著信息技術的日漸成熟，基於互聯網通信的醫療應用發展重點已經從信息技術時期轉成了臨床應用時期，即遠程醫療重點正在從「遠程」轉向「醫療」。遠程醫療應用範圍很廣，不僅僅局限於某一學科，而是有效於所有學科。互聯網技術在醫療領域中能發揮的最大優勢是為臨床醫生和基層百姓建立更好、更便捷的臨床醫療工作方式，需要將「互聯網+醫療」融合在醫、教、研、防一體化的學科建設與發展中，發揮對基層衛生能力建設的推動作用[ ]。基於國家衛生計生委建設縣域醫共體的概念，本文所論述的「基層醫療機構」包括縣域醫共體建設所涉及的城市區級醫院或農村縣級醫院、社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室等。
一、遠程醫療體系頂層設計
醫聯體作為推動分級診療的重要實施途徑已經在各級醫療機構中推行了很多年，尤其是在國家正式出台分級診療實施指導意見之後，各地方衛生計生委、各級醫療機構也紛紛開展各種嘗試。2017年，國家衛生計生委經過在全國調研，分析成功經驗、總結規律，凝練出了實現分級診療的4大模式，即城市緊密型醫聯體、縣域醫共體、專科聯盟、遠程醫療協同網路[9]。所有的醫聯體形式都應用了遠程醫療協同體系，因此遠程醫療已經成為推動分級診療制度的重要策略。
國家衛生計生委為了探索實踐遠程醫療體系，在2012年就建立了遠程醫療管理與培訓中心（以下簡稱「遠程醫療中心」），設立在中日友好醫院，其主要職能：（1）建設全國遠程醫療示範體系；（2）建立遠程醫療質量技術標準和質控體系；（3）培訓基層醫師臨床診治能力。遠程醫療中心先後牽頭成立了中國醫學裝備協會遠程醫療與信息技術分會、中國衛生信息健康醫療大數據學會「互聯網+」醫療專業委員會，整合全國遠程醫療行業資源，在裝備技術、執業能力培訓、醫療大數據規範化管理、數據標準化等方面發揮行業協同、行業自律及行業引領作用。
遠程醫療體系應用的核心資源是醫療協同平台。遠程醫療中心聯合擅長軟體技術開發的信息技術公司開發了軟體系統，基於瀏覽器登錄的系統形式，讓使用者可以在任何地點登錄加密賬戶，開展遠程診療業務；同時，可以方便地鏈接全國的協同單位，實現遠程醫療協同體系的迅速銜接。在軟體平台的設計中，植入了機構註冊管理、從業人員管理、業務流程管理、醫療質量管理和數據統計分析管理等功能，讓每一位使用者都擁有個人定製式的便捷和自主感。通過這個系統平台，結合臨床應用場景的需求，把信息技術資源整合起來，融合了音視頻會議系統、PACS影像解碼和分析系統、病理圖像解析系統、實驗室數據彙集系統、信息管理系統等。這些軟體資源為臨床應用場景提供支持，包括互動式遠程會診、多學科遠程會診、醫學影像遠程診斷、病理遠程診斷、心電圖遠程診斷、遠程培訓（教學查房、病例討論、網路課堂）等。對一些學術交流活動、培訓班等項目，通過網路平台實現在線直播，有效擴大了優勢學科的影響力，增加基層醫師的學習機會。
遠程醫療協同平台架設在雲平台上，可以方便全國各地的使用者便捷登錄。同時，由於業務的不斷提升，遠程會診病例匯聚成為大數據，雲存儲的資料庫逐步形成覆蓋全國範圍的大數據管理中心，實現全國統一規範管理。雲平台幫助協同體系覆蓋了全國，與省級中心、市級中心、縣級醫共體形成對接，形成一個基於技術分層的分級診療結構。
在醫療體系上，遠程醫療體系適用於所有學科，但是需要根據不同領域的學科特點建立相應的運行體系。例如，對於輔助診斷醫技類項目，分別建立醫學影像遠程診斷中心、電生理遠程診斷中心、病理遠程診斷中心、超聲檢測遠程診斷中心、聽診遠程診斷中心等；對於臨床學科，依據專科分別建立專科醫聯體，在專科醫聯體結構下，設立專病協作組、單項技術協作組。通過遠程醫療平台，把同一學科領域的人員聯繫起來，把醫療數據連通起來，共同組成學科建設的共享資源。有了這樣一個專科聯合的醫療協同體系，結合互聯網的技術優勢，多學科交叉合作就能變得更為便捷和高效，就有可能建立一個貫穿簽約慢病管理的家庭醫生、縣市級專科醫師、優秀專家之間的遠程醫療協同體系，專科疾病的精準扶貧和重大慢病的防控協同就有了醫學基礎。
建立第三方運行維護機制至關重要。國家發改委、國家衛生計生委、國家財政部早在2014年就聯合設立了省院合作專項，由中日友好醫院、北京協和醫院、解放軍總醫院分別對接雲南、貴州、西藏、內蒙、寧夏5個省自治區，試點研究第三方運行機制的管理規則、成本核算等系列政策性保障體系。第三方運行機制的核心是建立以成本分擔為原則的價格形成機制，參與遠程醫療的邀請方、受邀方和運行維護方在遠程醫療業務鏈條中分別投入了相應的運行成本，包括人力、物力和經費等，因此價格中應該包含三方參與者的成本，按照成本分擔的比例確定收益的分配比例。這種不以營利為目的的成本分擔機制，既符合運行機制的經濟規律，又秉持了醫療衛生行業的公益性。
二、「互聯網+遠程醫療」為基層學科發展帶來機遇
1、幫助基層醫院提升醫療質量，獲得患者信任
我國基層醫院的總數已達到5萬餘所，擔負著2/3人口的醫療衛生工作。分級診療的核心工作是讓常見病和多發病在基層醫院得到治療。在我國現有基礎上，要讓患者自願到縣（區）醫院就診，首先要提升基層醫院的診療能力，解決居民對縣（區）醫院診療能力的信任問題。
醫療機構的臨床診療能力是一個綜合體系。以二級縣級醫院為例，專科醫師至關重要，但是配套的綜合保障也直接影響診療能力的評價，例如醫技輔助檢查、實驗室檢驗、病理、護理、藥師、管理等，會直接影響診療效果。對於醫學影像和實驗室檢驗等來說，如果縣醫院未能按照專科專病的要求執行檢測掃描，有相當一部分檢查結果就無法得到大型醫院專家的認可，無法做到檢查結果互認。檢查結果互認不是一個經濟問題，而是一個技術問題。這個技術問題需要專家通過遠程培訓體系來解決，專家指導縣級醫師和輔助檢查技師按照專科專病的特點做好檢查，對特殊部分的特殊結構能夠通過醫學影像充分表現出來，對於確診疾病有極大幫助。同樣道理，對於臨床藥師、臨床護理來說，如果能夠按照專科的特點執行醫囑、完成治療操作，就可以有效落實專家提出的診療方案。
2、通過遠程培訓提升基層醫生基本素質
各級政府和醫療機構在前期醫療機制體制改革中曾經探索過很多方式方法，例如派遣專家醫療隊深入基層巡診，縣（區）醫院邀請專家定期到本院出門診、會診等。但是，專家隊伍離開基層後，除了留下不菲的成本外，並沒有留下多少新技術、新方法。另外，專家在區域醫聯體的基層出診幫扶時，常常遭遇設備設施不全、葯械短缺等情況而無法開展相應治療；如果臨時採購裝備，又將涉及到設備使用率和績效考核、成本核算等系列瓶頸問題。因此，這些幫扶方式是杯水車薪，投入不菲而效果甚微。
強基層已經成為醫改的基本原則。強基層只有一個根本策略，即加強基層人才隊伍建設。由於我國的醫學教育體系相對比較繁雜，基層醫師群體結構相對複雜，需要建立適宜不同群體的醫師規範化培訓和研修體系。在縣（區）級二級醫院，專科醫師的規範化培訓尤其重要；在社區、鄉鎮衛生院等一級醫療機構，全科醫生規範化培訓尤其重要。全科醫生是家庭簽約醫師的主力軍，需要培養針對家庭醫療衛生和慢病管理及保健科普為宗旨的培訓體系，滿足家庭健康醫療需求。在鄉村，由於村醫受到醫學教育背景所限，如何提升針對村醫的繼續醫學教育培訓的實用性至關重要。
制定針對家庭醫生的基礎培訓計劃是擺在醫療界面前重要的課題。在簽約制度的推動下，家庭醫生簽約率提高很快，很多地區已經達到了70%，但是履約率低下，甚至不足30%。家庭醫生的職能定位一直以來都是一個值得探討的問題。通過接受基礎培訓，使家庭醫生能夠學會長期跟蹤慢性病，能夠為家庭成員的就診提出建議和指導並幫助家庭成員正確、快捷地轉診，是提升簽約家庭醫師履約率的前提。
3、建立專科醫聯體，推動專科醫師規範化培訓
遠程醫療的長遠作用是提升基層醫院的學科建設水平。遠程醫療的實踐和普及，需要從專科領域建立深度協同合作機制。專科醫聯體是一種很好的組織形式。通過專科醫聯體把同行的優質醫療資源整合起來共同幫扶基層醫院，不僅僅要完成醫療的協同，更需要建立專科醫師培訓體系。
專科人才培養體系分為3個層次，即專科醫師規範化培訓體系、專科醫師規範化進修體系、單項技術進修體系，分別適用於不同層次的專科醫師培訓。在基層缺乏專科醫師人才的當下，推行一些互為補充性的培訓體系具有顯著的實用意義。
專科醫師規範化培訓是培養同質化專科醫師的重要過程。國家衛生計生委印發了《關於開展專科醫師規範化培訓制度試點的指導意見》，中國醫師協會遴選了首批專科醫師規範化培訓基地，神經外科、呼吸與危重症醫學和心血管病學3個專科率先啟動專科醫師規範化培訓制度試點，成為專科醫師教育制度的重要里程碑。但是，要貫徹執行專科醫師規範化培訓並推廣形成規模還需要時間。專科醫師進修體系是基於當前進修醫師培訓制度上的規範化，對於尚未建立專科醫師規範化培訓基地的地區或專科領域是一種很好的補充形式。
遠程教學查房是一種很實用的教學形式。中日友好醫院充分利用互聯網技術平台，開設了教學查房項目。基層醫院通過遠程教學查房平台提交典型病歷或疑難病歷，經過教授審閱後，設立知識點，在預約的時間同步上線聯通視頻會議系統。1位教授可以同時為10餘所醫院的專科醫師開展教學查房。通過這種形式，培養基層專科醫師學會彙報病歷、提出臨床思考、開展診斷與鑒別診斷，並與專家互動。教授通過提問、討論、講解等形式，對病歷進行解析、授業。在有限的時間內，可以同時為10餘所醫院的專科醫師講解某一疾病的診斷要點、鑒別診斷、臨床思維過程和國內外進展等，讓基層醫生結合自己身邊的病例學會臨床思維過程。遠程教學查房實用性強、使人印象深刻，得到了基層專科醫師的普遍歡迎，彌補了我國現行繼續醫學教育的短板。
單項技術進修體系是針對某種單項技術、治療方法等在基層推廣而設立的培訓體系，可以有效地支持基層醫院開展新技術新項目的實踐應用。中日友好醫院建立了單項技術遠程培訓項目，採用線下進修與線上指導相結合的模式，從啟蒙階段開始，接收技術團隊（包括器械護士）來院進修；基層醫師學會操作之後，回到基層醫院獨立開展操作時，可以預約專家在互聯網平台上開展遠程指導，在操作過程的關鍵時刻給予指導，以有效提高單項技術的診治效果。
專科醫聯體迅速得到各級醫院的認可。逐步建立起整個學科統一協同的概念，來形成數據的統一和學科建設的統一。在專科醫聯體的系統內建立了鏈接基層醫生和專家的業務通道，以實現單病種的精準扶貧。健康扶貧是一項非常重要的任務，建立單病種業務協同體系，有助於幫助基層醫療機構正確診斷疾病和治療疾病，減少因病致貧和因病返貧。中日友好醫院依託呼吸專科醫聯體，嘗試開展了慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱為「慢阻肺」）的精準扶貧體系。慢阻肺在因病致貧、因病返貧的群體中佔了非常大的比例。在貴州的幾個國家級貧困縣調研發現，很多基層慢阻肺患者家庭貧困是因為長期吃藥效果不佳、無法控制肺功能的進行性損害，導致失去勞動能力缺乏收入而致貧。基於此，中日友好醫院與貴州省政府和省遠程醫療中心建立互聯平台，在貴州省啟動了呼吸專科醫聯體省級中心，將中日友好醫院呼吸中心與貴州省人民醫院和貴州醫科大學附屬第一醫院的呼吸與危重症科專家組織起來，成立專家組，通過縣醫院與衛生院建立遠程醫療平台，患者不出縣就可以得到專家的治療；在基本醫療保險和新農合的支持下，幫助基層醫生管理慢阻肺患者，一旦病情加重，可以通暢地轉診到省級醫院或中日友好醫院。建立基層全科醫生參與的遠程醫療體系，讓患者不出門就可以確診、接受正確的治療，恢復勞動能力；不用花費高額路費外出就醫，可以為患者家庭節約大筆差旅費用。
遠程醫療目前在我國已經得到了很好的普及和發展，在日後的工作中加強其政策和標準規範的制定與完善，將很大程度促進醫療資源重新分布。基於遠程醫療體系建立鏈接鄉鎮、區縣、地市醫院和省級醫院的協同平台，形成從慢病管理到急性發病轉診再到重症救助的縱向照護體系，通過互聯網平台輻射向全國，形成統一的培訓標準和人才成長標準，為實現分級診療奠定基礎。通過「互聯網+」的概念結合遠程醫療模式，能改變醫生工作習慣和患者就醫習慣，最終優化醫療資源整體配置，提升患者就醫獲得感。
詳見《中國醫院》雜誌2018年第1期文章《「互聯網+遠程醫療」推動基層學科發展的構想和實踐》，參考文獻略。作者：中日友好醫院張軍躍，陳梓堯，盧清君
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