腎盞憩室手術選擇

腎盞憩室是腎實質內覆蓋移行上皮細胞的囊腔，經狹窄的通道與腎盂或腎盞相通，憩室無分泌功能，但尿液可反流入憩室內。該病首先由Rayer於1841年描述，可為多發性，位於腎的任何部位，但腎上盞更易受累及。腎盞憩室結石成因與尿液停滯和代謝紊亂有關，多數為草酸鈣結石，B超檢查提示存在腎囊性病變時，使用對比增強成像方式可能發現憩室， KUB+IVU的延遲攝片(側位或斜位片)可以顯示腎盞憩室通道；CT增強延遲掃描對判定腎盞憩室結石位置、了解憩室頂部腎實質厚度以及與囊壁鈣化的腎囊腫等相鑒別有重要意義；CT三維重建技術對腎盞憩室結石形態可進行直觀多角度觀察，分析憩室和腎盞之間的角度，為制定最佳手術方案提供依據，鑒別診斷時需明確腎盞憩室結石與腎小盞結石的不同，前者為繼發性結石，較少引起嵌頓，後者嵌頓梗阻可造成小盞擴張積水。

腎盞憩室結石很少需手術，Gauthier等對3例不需手術的患者分別隨訪14、18及60個月，均無明顯癥狀發生。引起明顯癥狀者，可根據不同情況選擇不同方法。治療腎盞憩室的方法有開放性腎切開漏斗縫合術，憩室空洞的造袋術和電灼療法，部分腎切除術。然而，隨著微創手術治療的發展，包括經皮腎鏡取石術、輸尿管鏡、衝擊波碎石術和腹腔鏡手術，開放性手術已應用得很少。

一、ESWL

利用衝擊波碎石治療憩室結石的患者是有爭議的。大多數觀察者認為為了預防結石的複發，在取出結石的同時應該根除憩室，而這一目的是衝擊波碎石技術達不到的。

開放性手術治療腎盞憩室，尤其對需徹底取凈憩室內結石的病人包括憩室去頂術、腎楔形切除術、腎部分切除術及腎切除術。對上、下兩極較大的腎盞憩室，腎實質有明顯損害者，可行腎極或腎部分切除。如腎盞憩室內不能排除腫瘤或巨大的腎盞憩室，造成腎功能嚴重受損時作腎切除術。Wuhsohn主張憩室去頂術，該方法較為簡單，在辨認出憩室頂部後將其切除，創緣用可吸收縫線連續縫合止血，電灼憩室開口部及囊壁，並關閉憩室頸。估計術中難以看到憩室開口位置者，術前作輸尿管插管，術中注射亞甲藍，有助於尋找憩室開口。囊腔用帶蒂的腎周脂肪或大網膜填塞。如術中未找到腎盞憩室通道開口，必須確保腎盂腎盞引流通暢，以防術後出現尿漏或憩室複發。該術式對腎實質的損傷小，而且較為安全、有效。應注意合併膀胱輸尿管反流者可行抗反流術。

一些學者嘗試用ESWL來處理有癥狀的腎盞憩室內結石，所獲得的療效差異較大，單獨使用ESWL後結石的排凈率在4%～58%不等。由於憩室通道較窄，尿流衝擊作用小，妨礙了結石碎塊的排出。Streem和Yost選擇憩室內結石的直徑小於1.5cm，並在腎盂造影中顯示有憩室通道的19例腎盞憩室患者進行ESWL，結果結石的排凈率為58%（11例），14例碎石前有腰痛的病人，12例（86%）碎石後癥狀消失或明顯改善。9例碎石前合併感染者，治療後6例（67%）仍存在反覆感染。Jones等對未作選擇的26例憩室結石患者進行ESWL，結石的排凈率僅為4%（1/26），36%（9/26）癥狀消失。

雖然ESWL治療憩室結石的排凈率低，但70%～80%的患者治療後癥狀緩解，因此，在某種條件下ESWL可作為治療憩室的適宜方法。由於併發症少而又屬非創傷性，ESWL對上、中組腎盞憩室結石的治療應是首選的，尤其能夠使反覆發作性疼痛消失。如果ESWL後仍存在癥狀，觀察3個月腎盞憩室結石仍與ESWL前一樣，應考慮手術。

二、PCNL

對反覆感染的病人，徹底清除結石是相當重要的。除ESWL外，損傷較小的治療方法是PCN。Hulbert於1986年首先應用PCN治療10例腎盞憩室結石並獲得成功。Hulbert認為最好的方法是在影像學引導下，直接穿刺憩室，將腎實質擴張形成一通道，並使憩室壁及其上皮受到損傷，以致在拔除腎造瘺管後憩室會完全閉塞，用此方法處理7例，5例憩室閉塞。如果憩室表面的腎實質較厚，則需擴張憩室通道。置一腎造瘺管3～4周，使憩室通道開放，防止狹窄或結石複發。憩室表面的腎實質較薄時，宜將憩室頂部切除，並電灼憩室頸及其內壁，以促使肉芽生長及憩室腔閉合。使用PCN技術結石的排凈率遠高於ESWL，大多數學者報道排凈率大於80%。Bellman等報道結石的排凈率高達95%（18/19），同時80%以上病人的感染和其他癥狀均得到治癒。很多作者均未提及憩室穿刺和擴張所致的嚴重併發症。PCN技術處理腎後方的憩室較為容易或安全，而處理腎前方的憩室時，可能引起腎實質損傷和嚴重出血。上組腎盞憩室需經肋間途徑穿刺，易損傷胸膜。Kriegmair等報道13例中，2例術中大出血而行開放手術。因此，使用PCN技術治療腎盞憩室結石，需有豐富的經皮腎內窺鏡技術經驗。

三、URSL

當結石大小小於2cm且憩室頸短且能接近時，逆行性輸尿管鏡操作對於那些憩室在腎上部和中部的患者是一個合理的選擇。輸尿管鏡方法可利用一種激光纖維或者電灼探頭電灼憩室上皮(Cohen andPreminger,I997)。 Fuchs和David (1989)報道了73%的無結石率和86%的無癥狀率。Batter和Dretler (1997)在26例患者身上嘗試了這一方法，其中18例能到達憩室腔，這些患者結石完全清除了。在平均39個月的隨訪中，所有這18名患者都沒有出現癥狀。Auge及其同事(2002b)報道這項技術達到的無結石率和無癥狀率分別為19%和35%。對那些患有大的憩室結石的患者，聯合應用輸尿管鏡和順行性方法據報道能夠改善經皮腎鏡取石術的結果。

近年來腹腔鏡技術已被用於處理複雜的腎盞憩室結石。在這些病例報道中，憩室多位於腎前方或下極並突出腎表面。術中切除憩室頂部並關閉憩室開口，憩室囊壁進行電灼。手術的重要步驟是術前插一輸尿管導管入腎盂，通過導管注射亞甲藍液，觀察從集合系統通向憩室的漏口，以便在術中閉合漏口。如果該通道仍然存在，術後可能會出現漏道。Miller及其同事(2002)報道5例接受後腹腔鏡手術治療的有癥狀腎盞憩室結石的患者。作者總結出，那些適合接受這種方法治療的患者包括:被覆薄層腎實質的有癥狀腎盞憩室的患者、大塊結石的患者、患有無法到達的前路損傷，通過其他途徑不能成功治療的患者。然而，腹腔鏡比經皮腎鏡取石術更有侵襲性，因此僅限應用於前位的經皮途徑不能達到的腎盞。

四、腹腔鏡

近年來腹腔鏡技術已被用於處理複雜的腎盞憩室結石。在這些病例報道中，憩室多位於腎前方或下極並突出腎表面。術中切除憩室頂部並關閉憩室開口，憩室囊壁進行電灼。手術的重要步驟是術前插一輸尿管導管入腎盂，通過導管注射亞甲藍液，觀察從集合系統通向憩室的漏口，以便在術中閉合漏口。如果該通道仍然存在，術後可能會出現漏道。至今為止所報道的病例均取得良好的效果，無任何併發症。除手術、ESWL和PCN外，腹腔鏡提供了一種治療腎盞憩室結石良好的途徑。

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