明辨陰陽治頑疾——肺癌

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——安多扎西

明辨陰陽治頑疾 — 肺癌

肺癌是一種虛實兼挾的重雜病證，不但有氣虛、陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛的常見病證，也可見氣虛挾瘀、氣滯肝鬱、痰毒蒙竅等證。臨床上要抓住辨證要點。首先，要辨中心癥候，如辨咳嗽咯痰，痰白呈泡沫狀為脾虛痰濕；膿痰腥臭挾血塊則為熱毒瘀血結於肺臟；辨氣急，若僅是咳喘氣短，病尚在肺，出現動則喘促時往往肺病及腎；辨胸痛，脹痛竄痛是以氣滯為主，針刺刀割樣劇痛是以血瘀為主。其次，要辨病邪的主次。咳嗽痰多，喉間痰聲漉漉是以痰濁為主；胸痛、四肢關節疼痛是以瘀血為主，胸脅脹痛、竄痛是以氣滯為主，膿痰腥臭則是邪毒痰濕壅聚為主。第三，要辨正邪盛衰，以年齡、病程、併發症、舌象、脈象為依據。咳嗽痰多，痰血或咯血表明正氣不足，邪氣尚盛；而動則喘促，聲音低微則提示了正氣大衰。臨證時要善於四診合參，靈活應用八綱辨證理論，稟明病機所在。選葯要精當，並且抓住肺癌本虛標實的特點，主次分明，有的放矢。用藥如用兵，知常固需要，達變更至要，因變施治為上策。發熱為晚期腫瘤的常見之症，有些患者臨床表現為發熱畏寒表症，在表者，汗而發之為治之常法，但常有汗之而熱不退者，甚或有使病情惡化之變。劉老認為遺方用藥，必審其因而辨其證，中晚期腫瘤患者，邪毒傷陰、陰津耗損者甚多，若不顧陰虛之體而汗之發之，則體內陰津耗散者更甚，陰津益虛而犯「虛虛之戒」。陰津虧損、汗源不足，無汗可發為情理之中，熱豈能自退，如不知其理而妄用汗法，則往往危症旋踵而至，不可收拾。陰虛之體而發熱者，宜養陰生津、滋陰解熱，則熱不散而散。

熱者寒之為治熱之常法，然亦有寒之不寒者。劉老認為腫瘤發熱者，應先辨其虛實，其虛者宜補之。陰虛者宜養陰為主，而慎用或忌用苦寒之品清之，有人只知用苦寒之品清之，而不知苦寒之品有苦燥傷陰之弊。陰津虧損者，投之大劑苦寒之品，則陰津為苦燥所傷則更虛，熱不退為理所當然。正如溫病學派吳塘在分析苦燥傷陰時所說：「舉世皆知苦能降火，寒能瀉熱，用之無疑，不知苦先入心，其性以燥，服之不應，愈化愈燥。」故劉老認為，熱症寒之不效者，應細細辨之，循「熱病重舌」原則，仔細觀察舌象，不僅觀察舌質之淡紅，同時也觀察舌苔之干潤、光剝，舌體之瘦胖，同時還要進行動態觀察，前後比較，只有目下細察，才能心中了了。通過細緻綜合分析觀察，見微知變，判斷疾病變化之趨勢，並宗「諸寒之而熱者取之於陰」的辨證理論及「壯水之主以制陽光」的治則，及時準確地應用養陰藥物，常可取得滿意療效。

肺癌大致可歸屬於祖國醫學「肺積」的範疇。多因正氣內虛，邪毒侵肺，肺失宣肅，肺氣壅滯，氣滯血瘀，水濕停留，聚濕生痰，氣血痰濕邪毒凝聚，日久成塊。本例初期病在肺，屬氣陰二虛，肺失宣肅，痰毒內結，故予益氣養陰宣肺解毒消腫法，葯後症情改善，病灶穩定。病久由肺及腎，故咳嗽時作，動則氣喘。正如張介賓曰：「五臟之傷，窮必及腎」。清·葉天士《臨證指南醫案》也說：「氣短以息，身動則喘，此下元已虛，腎氣不為收攝。」故於8月9日起改用溫腎納氣，解毒散結法，藥用菟絲子、木饅頭溫陽補腎固精，逐漸加入山萸肉補益肝腎，蠶蛹、補骨脂溫補腎陽，以助納氣。並用清熱解毒，化痰散結之品，諸葯合用，葯達病所而奏效。

肺為嬌臟不勝痰熱瘀毒

原發性支氣管肺癌簡稱肺癌，為支氣管粘膜和細支氣管肺泡的原發性癌瘤。支氣管肺癌的病變在肺，《素問·五臟生成論》謂：「諸氣者，皆屬於肺。」如肺氣舒暢則能輔助心臟貫血脈通達全身；肺氣肅降可以通調水道，肺失肅降則上逆而為喘咳；「肺為嬌臟，喜潤而惡燥」，如燥熱灼肺陰，致「火邪刑金」，可成「肺熱葉焦」。當正氣先虛，邪毒犯肺，使肺氣鬱，絡脈阻塞，漸成氣滯血瘀或瘀熱內結；如脾氣虛弱，脾不健運，蘊濕化痰，遂成痰瘀郁肺；若腎陰虧損，腎水無以滋潤肺陰，亦能造成「肺熱葉焦」、氣陰兩虛的病狀。以上瘀熱內結、痰濕郁肺、肺熱陰虛等病理變化相互為用，日久漸漸形成癌瘤。

由於肺癌的發病過程中常有痰濕、熱灼、毒聚、耗氣、傷陰的病理特點，肺癌的治則就以除痰、解毒、清肺、益氣、養陰為主。在調理臟腑功能障礙中，除補肺氣、滋肺陰外，除痰益氣在於健脾陽，清潤養陰在於壯腎水，解毒祛瘀可以消肺積。

肺癌因正氣虛損，諸邪內侵，致肺氣鬱，津液失於輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡脈，致痰、瘀、毒膠結成積，故肺癌的辨證總不離痰、瘀、毒、虛四字。

辨痰：肺癌痰之為患，除見咳嗽吐痰，喘息痰鳴等有形之痰外，尚有種種無形之痰的病狀。

如咳嗽氣促為痰濕壅肺，咳血胸痛為痰瘀搏結，肺癌淋巴結轉移為痰核流竄皮下肌膚，肺癌腦轉移為痰濁蒙蔽清竅。若肺陰不足，陰虛火旺，則成燥痰，症見咳嗽無痰，或痰少而粘，或痰黃難咯，或痰中帶血，口乾咽燥，心煩失眠，便秘，低熱盜汗，舌紅少津，苔少或光剝無苔，脈細數。

肺氣鬱而化熱，熱灼津液成痰，則成熱痰，症見發熱，氣促，咳嗽，痰黃稠或血痰，口乾口苦，尿赤便秘，舌紅，苔黃而干，脈大而數。肺失肅降，治節無權，脾不健運，聚濕成痰，則為濕痰，症見咳嗽痰多，胸脘痞悶，納呆便溏，倦怠乏力，舌暗淡胖，苔白膩，脈弦滑。痰濕久郁化火，則成痰瘀互結，見咳嗽不暢，痰中帶血，胸脅刺痛，舌暗紅，有瘀斑或斑點，脈弦澀。痰瘀化熱，則成熱毒，見咳嗽膿黃痰，高熱煩躁，胸悶氣急，口乾欲冷飲，甚則抽搐、紫紺，舌紅絳少苔或無苔，脈弦細數。《景岳全書·痰飲》謂「痰有虛實不可不辨」，肺癌痰證的屬性，也不可不辨。 《素問·調經論》曰：「五臟之道，皆出於經隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生。」瘀指血脈運行不暢，甚至停滯凝聚，或離經之血積於體內所產生的各種臨床病證。其成因可由氣滯、氣虛、寒凝、熱結、外傷等所致。肺癌之瘀，常與痰兼夾，痰瘀互結，久而漸成肺積；血不循經，為離經之血，症見咳血、瘀斑或瘀點；瘀血阻絡，不通則痛，症見胸脅刺痛，固定不移；也可因虛致瘀，表現在疾病後期，脈絡失養，胸痛隱隱，纏綿不休。 《釋文》曰：「毒，病也」，「苦也」。《廣韻》曰：「毒，害也」，「痛也」。中醫學的「毒」指毒物、疫毒、毒邪、毒害。古人謂「肺者，五臟六腑之華蓋」，「溫邪上受，首先犯肺」，說明外來邪毒最易犯肺，故肺癌的毒表現在兩方面，一為外來邪毒犯肺；二是諸邪久郁化毒，多為熱毒熾盛或疾病後期的本虛標實。邪毒成積，發展迅猛，可見發熱、口乾、咳嗽、咯血、痰黃、便秘、腫塊增大、舌紅或絳、苔黃、脈滑數或細數。多為肺部炎症，或肺內腫物壞死，用清熱解毒法常能減輕癥狀，緩解腫瘤的發展。 肺癌的虛，包括氣虛與陰虛，每每因虛致病，因病致虛，互為因果。「正氣不足，而後邪氣踞之」，是肺癌的成因。而癌瘤積聚，耗氣傷陰，則造成氣陰兩虛。氣虛多為肺脾氣虛，表現為咳嗽少氣，疲倦納呆，動則汗出，大便滯下，舌淡或胖，苔白，脈細或弦細；陰虛多為肺腎陰虛，常見乾咳少痰，口乾低熱，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔或無苔，脈細數。病情發展，陰損及陽，則出現陰陽兩虛，表現為咳嗽氣急，動則喘促，汗出如油，四肢濕冷，甚則咯血，納少肉削，眠差聲低，口乾齒枯，舌暗晦，甚則舌體短縮，脈沉細無力或脈微欲絕。

驗案分享：

患者張某，男，65歲，述自少年罹患咳嗽之癢，已逾卅載，每每遇寒加重，猶以冬月為甚，歲歲痛苦不堪，年年求愈無望，幾經中西多醫診治，服藥千石，如石沉大海，無絲毫漣漪，日日折磨，心灰意冷，不再尋醫，肆邪放縱。

丁酉春因外感失治致諸證加重，咳嗽發熱，胸疼咳血，急赴當地醫院急診，診斷為右葉肺癌，經輸液化療種種折磨無效後轉中醫診治。

刻下：患者骨瘦如柴，面如死灰，眼袋下垂，咳聲不斷，痰薄清稀（咯血已止），畏寒肢冷，時有低熱，述寒意經腹徹背，貫穿督脈，食納近廢，便干溺清長，舌胖青滑少苔，脈沉細無力，重按則失。

此屬陽虛寒凝，五臟失養，衛外不固，寒邪戀肺，本虛標實。若法祛邪而不扶正，兵弱何以禦敵；扶正不思祛邪，大有閉門留寇，姑息養奸之患，故施標本兼治之法，使正氣內強，諸邪難存，處麻黃附子細辛湯加味。

處方：生麻黃30克（搗絨先煎去上沫），炮附片60g（先煎兩小時），遼細辛30克（後下十分），生半夏60克，化橘紅30克，苦杏仁30克（去尖搗泥），凈蟬衣30克，炙甘草30克，生薑汁30ml（兌入）。三劑。服藥一劑便見背部微微汗出，三劑後汗液粘膩如油，諸證均有好轉。但見咳痰清稀，動則氣急，苔薄白而淡，脈沉細無力。思表邪大有驅散之象，唯體正氣少有恢復之象，原方炮附子增至100克，加腎四味，人蔘，山萸肉各30克，以溫腎納氣固本。十五劑

上方服用兩周後，諸證十減七八，唯胸悶如塞、胸膺不舒，心悸不寧，胸背牽掣不休，大便不暢，語言低沉，面色恍白，苔薄質淡，脈象依然沉細。此為陽微陰盛，痰濁上泛，瀰漫胸膈，胸陽被遏，失於宣展，治宜通補兼用，原方炮附子增至150克，麻黃細辛減半合枳實薤白桂枝湯。

十五劑。

上方服後，胸悶心悸十減七八，然形寒肢冷則有增無減，並小便清長、夜尿頻頻，背部寒冷，重衣厚被而不溫，午後時有兩顴潮紅，手心煩熱，苔薄質淡，脈沉細，病久及腎，腎陽虧損於下，虛陽外浮於上，非大劑扶陽不足以收效。原方熟附子增至240克，加油桂三克（研末吞服）生龍牡靈磁石各50克以潛陽斂陽，引火歸元。十五劑。加服先師李可培元固本散加川貝冬蟲草。葯盡諸證失，前方加減繼續服藥三月有餘，諸證平穩，病灶逐漸縮小，繼續服藥中。

按：本案例乃根據「熱病重舌，雜病重脈」，辨證過程中，抓住患者脈沉一症，參以畏寒肢冷，小便清長，面色恍白，舌淡等症。辨證本病為陽虛之症。隨之病變由表及裡，由上而下，最後針對一派命門火衰徵象，治則緊扣病機，大膽果斷地使用溫熱葯，直至附片使用300克並與桂姜同用，溫熱之強，可想而知，使病情轉危為安，取得滿意療效。本例肺癌在治療過程中，無一味所謂抗癌的清熱解毒藥，說明中醫治療腫瘤必須以辨證為主，本案如只注重辯病而妄投寒涼之品，勢必使已虛之陽更為衰微，犯「虛虛之戒」而病情不能收拾。

本案最後取《金匱》腎氣丸善後，乃取其陰中求陽法。該方為陰中求陽之典型。藥物配伍嚴密，剛柔相濟，補瀉結合，熟地配附子為補而不膩，附子配熟地為溫而不燥，兩葯相配藥效持久而不衰，正如張景岳所說：「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。」

安多扎西，洮州人，主任中醫師。自幼習醫，漢藏俱修，師承藥師琉璃光如來、歧、黃、仲景、宇妥元旦貢布，以及唐宋金元，明、清，雪域內外諸家。丙子初踐行佛醫諸法於臨床。

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