揭秘！醫生親解動脈瘤手術過程，造影如同三國鼎立？
三國演義第四十六回用奇謀孔明借箭，諸葛亮算定周瑜想害他，算定魯肅的忠厚，算定三日後必大霧，算定曹操多疑的性格以及不明軍情的情況下必定不會派兵貿然出擊。
取箭返回時，魯肅曰：「先生真神人也！何以知今日如此大霧？」孔明曰：「為將而不通天文，不識地利，不知奇門，不曉陰陽，不看陣圖，不明兵勢，是庸才也。亮於三日前已算定今日有大霧，因此敢任三日之限。
公瑾教我十日完辦，工匠料物，都不應手，將這一件風流罪過，明白要殺我。我命繫於天，公瑾焉能害我哉！」魯肅拜服。
閑話不說，言歸正傳，作為桃江縣人民醫院的一名介入手術醫生，雖不需通天文，識地利，知奇門，曉陰陽，看陣圖，明兵勢，亦需知曉解剖生理，動脈瘤形態，朝向，瘤頸寬窄，器械特性，彈簧圈解旋，成籃，支架釋放後打開的一些影響因素及不理想情況的處置措施，畢竟，命懸一線，大意不得。
下面介紹最近我們治療一例動脈瘤
對於顱內多發動脈瘤，其實並不少見，常見原因除了血液動力學因素外，先天性因素應該重點考慮，包括先天動脈發育異常或缺陷（如內彈力板及中層發育不良，中層缺少彈力纖維）等。
顱內多發動脈瘤大概占顱內動脈瘤的20%，治療選擇如能1次入路治療多發動脈瘤，可選擇一次手術解決全部問題。
如動脈瘤分居顱內2側，手術首先選擇出血側，或估計出血可能性大的1側。另一側選擇擇期治療。 本例患者通過介入治療，一個通道可以處理全部動脈瘤。
本例患者治療要點有導管輔助栓塞動脈瘤，支架輔助栓塞動脈瘤，在治療過程中發生了一次比較少見的彈簧圈解旋現象，幸虧發現處理及時，沒有發生任何後果。
下面分享我們的治療過程
女，49歲，復方頭痛7年入院，行頭部MRA檢查發現右側頸內動脈動脈瘤。
行腦血管造影發現右側後交通動脈瘤，右側小腦後下動脈瘤，左側後交通動脈瘤。
患者既往頭痛主要在枕部，結合造影片子考慮右側小腦後下動脈瘤風險最大，故我們先栓塞右側小腦後下動脈瘤。
從3D片看，雖然這個動脈瘤瘤頸還是比較寬的，從形態上看，單純裸栓成功的可能性還是蠻大的，還有這個小腦後下動脈比較細，不足2個mm，放支架的話發生栓塞事件的可能性大，支架費用更加大，一次做三個動脈瘤，需要相當的經濟支持，故考慮微導管輔助彈簧圈栓塞。
超選釋放了headway17輔助導管，萬一彈簧圈有襻突入載瘤動脈，亦可以改為釋放支架輔助，以及超選釋放彈簧圈導管。
反覆調試釋放4mm*8cm cosmos一枚效果，PICA顯影良好。
釋放1.5mm*4cm Helical彈簧圈，造影PICA顯影良好。
撤出彈簧圈微導管及輔助微導管，PICA顯影良好。
右側後交通動脈瘤，瘤頸寬，瘤體比較大，超選headway21支架導管及headway17彈簧圈微導管。釋放18系cosmos 9mm*30cm彈簧圈，以及釋放2.5mm*20mm lvis支架。支架打開良好。
釋放一個18系的7mm*30cm,10系的8mm*25cm,彈簧圈。
雖然造影看上去也蠻密了，因為瘤體大，我們再嘗試放一個6mm*20cm彈簧圈，釋放過程中，那幾個襻反覆突入載瘤動脈，並且張力明顯加大，感覺不對頭。
彈簧圈微導管頭的位置已經有明顯改變。
撤出彈簧圈，在水裡釋放出彈簧圈，驚出一身冷汗 ，彈簧圈解旋了，幸虧感覺的對，撤出及時，要是繼續釋放這個彈簧圈話，局面將難以收拾。真是命懸一線。
最後造影動脈瘤栓塞還比較密，支架打開也滿意，載瘤動脈顯影良好。
彈簧圈解旋比較少見，讓我們再放出來看看他的廬山真面目。
彈簧圈解旋是腦動脈瘤血管內治療過程中所面臨的嚴峻挑戰，並可導致嚴重的併發症，通常發生在調整或撤回放置不理想的彈簧圈時。
彈簧圈與動脈瘤內已填充的彈簧圈或血管內支架發生纏繞牽拉，從而引起彈簧圈被拉長及解旋，彈簧圈遠端與臨近植入材料間摩擦而妨礙了彈簧圈的回收。
此時彈簧圈的遠端部分仍然滯留原處，而近端部分則在解脫區附近被拉長，可延長至主動脈弓甚至股動脈穿刺處，而遠端部分發生移位則可能影響遠端小血管，並形成血栓巢。
回收這一「血栓巢」不僅困難，同時也可能導致載瘤動脈或遠端血管的閉塞，並且操作或牽拉彈簧圈近端的完整部分也可能引起已填充彈簧圈的移位。
今天能夠幸運的避開這一麻煩的彈簧圈解旋，與準確的判斷和果斷的決策分不開的。每每想起都心有餘悸。
左側後交通動脈瘤栓塞時候，用了一個4.5mm*15mm支架，以及彈簧圈3mm*6cm,1.5mm*4cm,1mm*3cm各一枚。
最後造影三國鼎立，江河之水奔流不息。
術後這個患者反覆頭痛，開始兩天用了好多的辦法，效果不明顯，複查頭部CT顱內未見出血及梗塞，心裡舒了一口氣。
術後反覆頭痛明顯，考慮可能存在以下幾個原因。
1，這個病史已經很長，7年了，三個動脈瘤，最大的直徑接近一個厘米，頭部已經適應了這個異常的血液循環，現在一下子全部栓塞，又要重新適應新的血液循環，可能導致腦血管痙攣，血管神經性頭痛。
2，手術中不可避免的存在微導管，微導絲，彈簧圈，造影劑等對血管的刺激，引起腦血管痙攣，甚至輕微的腦水腫而致疼痛。
3，動脈瘤栓塞後瘤內形成血栓需要一個過程，這個過程中有無菌性炎症刺激，也會疼痛的。
4，術中有可能受涼了。
5，現在患者49歲，正處更年期是不是也有一些關係。
最後對於一個未破裂動脈瘤，用了尼莫同以及其他一些對症治療，頭痛逐漸緩解，結局還比較理想。
（編輯Belle）
湖南醫聊特約作者：桃江縣人民醫院 戴桂良
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