通過多學科合作實現胰腺腫瘤的理性治療——樓文暉
樓文暉教授
樓文暉
通信作者：樓文暉
本文來源
?中華消化外科雜誌2018年1月第17卷第1期26-28頁
作者單位
復旦大學附屬中山醫院普通外科
摘 要
胰腺腫瘤的高水平診斷與治療，需要通過多學科的合作才能完成，多學科合作在局部晚期和轉移性胰腺癌的治療中優勢明顯；對良性交界性腫瘤，多學科合作有助於提高術前的診斷水平，避免不必要的手術。胰腺腫瘤的治療，應充分考慮患者的風險和獲益，遵循循證醫學的指導，力爭達到有生命質量的長期生存。
關 鍵 詞
胰腺腫瘤；胰腺神經內分泌腫瘤；多學科協作
近年來，我國胰腺良惡性腫瘤發病率和診斷與治療例數均在增加，這對胰腺外科醫師提出了新的挑戰［1］。胰腺癌診斷與治療中存在的主要問題是療效改善不明顯，5年生存率始終在低位徘徊，距國際先進水平尚有差距。因此，主要矛盾是人民日益增長的有質量長期生存的需要和相對落後的胰腺癌診斷與治療技術之間的矛盾。實踐證明通過多學科的合作，實現醫療資源的有效整合，有助於改善胰腺癌的治療效果。胰腺良性腫瘤診斷與治療過程中的主要問題是如何把握手術風險和患者獲益之間的平衡，尤其對惡變幾率極低的腫瘤，通過多學科的合作，達到精確診斷，從而避免不必要的手術，應該是今後工作的重點。
1 多學科合作的形式與內容
首先需要強調的是多學科合作是日常臨床工作的一個有機組成部分，必須貫穿胰腺腫瘤診斷與治療的全過程。多學科合作不是開會，不是演示，核心在於內容而不是形式。復旦大學附屬中山醫院胰腺腫瘤多學科團隊每次討論10～15例病例，側重於解決實際的臨床問題，不是文獻綜述或者研究討論。多學科合作的形式多樣，可以是會議式的討論，也可以是電話、微信群的討論，核心是在較短時間內達成多學科診斷與治療的共識並實現患者的快速轉診。多學科合作的成功運行需要以下幾方面的保障，首先是團隊建設，其次是制度和流程建設，最後是硬體保障。參加胰腺腫瘤多學科合作的醫師應該是本專業領域的專家，主觀上認同並願意參加多學科合作，熟悉胰腺腫瘤在本專業範圍的診斷與治療指南和進展，能代表本科室作診斷與治療決策並收治患者。制度建設是指要有切實的制度保證團隊醫師的出席和參與，要以挂號的形式接診患者，間隔周期適當以保證患者得到及時的診斷與治療；同時要有分配機制維護醫師的收益和權益，體現對醫師勞動的尊重。硬體的保證是指有相對固定的場所，可以連接醫院的電子病歷、影像和病理檢查系統，便於隨時調閱患者的各類資料，提高討論效率。
2 胰腺癌的多學科合作
胰腺癌的多學科團隊一般應包括胰腺外科、腫瘤內科、放射治療科、病理科、內鏡中心、介入科和影像診斷相關科室(放射診斷、核醫學和超聲影像)。由於我國患者數量大，醫師工作強度大，因此，不可能像發達國家那樣對每例胰腺癌患者都給予討論，通常對常規患者可按照學會的指南、專家共識進行治療，如判斷可切除胰腺癌患者可直接給予手術切除。復旦大學附屬中山醫院胰腺腫瘤團隊對參加討論胰腺癌患者的篩選標準是：(1)常規診斷方法無法明確診斷。(2)對手術可切除性、腫瘤分期、治療方案存在爭議。(3)經前次治療後疾病出現異常進展(如手術切除後複發、轉移，新輔助治療或轉化治療後腫瘤進展等)，討論後續診斷與治療方法。(4)擬進入臨床研究的病例篩選。儘管手術切除是胰腺癌治療的主要方法，但不宜片面強調手術切除而忽視最終的腫瘤學效果。
胰腺癌治療中的另一個重要問題是要重視轉移性和局部晚期胰腺癌的治療，這部分患者約佔胰腺癌患者的70%，改善該部分患者的治療效果有著非常重要的意義。對這些患者治療，多學科合作發揮的作用要超過可切除患者，如治療前的穿刺活組織檢查和細胞病理學診斷、新輔助治療前的減輕黃疸、在腫瘤內科和放療科之間的快速轉診以保證治療方案的銜接，都需要團隊的密切配合。唯有切實以患者利益為上，遵循循證醫學原則，才能真正體現多學科合作的價值。
局部晚期胰腺癌始終是胰腺癌臨床治療中的難題，既往聯合靜脈和動脈切除的治療策略並未有效延長患者的生存時間。復旦大學附屬中山醫院胰腺腫瘤多學科團隊聯合腫瘤內科、放療科、胰腺外科和內鏡中心，註冊了前瞻性臨床研究，在穿刺活組織檢查取得病理學診斷的前提下，首先給予誘導化療，篩選出部分生物學行為極其惡性的患者(治療期間出現腫瘤進展)。對達到疾病穩定或部分緩解的患者給予聯合放化療，經化療後10%的患者實現了腫瘤降期，達到了腫瘤切除，患者中位無腫瘤進展生存時間為10.2個月，中位生存時間為19.0個月，已經超過了之前日本、韓國學者報道的17.0個月的中位生存時間。這說明在科學治療理念下的多學科有效合作，可以在最大程度上達到患者有生命質量的長期生存。
3 其他胰腺腫瘤的多學科合作
不是所有的胰腺腫瘤都是胰腺癌，也不是所有的胰腺腫瘤都需要積極的手術治療，對胰腺神經內分泌腫瘤、部分囊性腫瘤，手術指征的把握尤其重要［2］。這類腫瘤長期預後較好，而圍術期併發症發生率又高於胰腺癌手術。因此，需要遵循現有的指南或專家共識，通過多學科團隊的合作，做出理性的、符合患者利益和循證醫學的治療決策。對外科醫師而言，最困難的不是做出施行手術的決定，而是作出不施行手術的決定，不施行手術治療是因為隨訪或非手術治療更符合患者的利益。胰腺良性和交界性腫瘤的多學科團隊討論時，影像診斷相關科室、超聲內鏡、細胞病理學的專家尤其重要。例如對胰管內乳頭狀黏液性腫瘤，按照胰腺標準的增強CT或MRI掃描檢查，閱讀影像學圖片時囊內附壁結節的檢出，囊腫大小的精確判斷對是否手術非常重要；必要時需要超聲內鏡穿刺做囊液腫瘤標誌物、細胞學或基因檢測以協助診斷［3］。術前達到病理學診斷的準確率高，就可以使部分患者避免不必要的手術，如沒有危險影像學特徵的分支胰管型胰管內乳頭狀黏液性腫瘤和大部分的漿液性囊腺瘤。總體而言，這類腫瘤的多學科討論重點在於診斷而非治療。
胰腺神經內分泌腫瘤近年來在我國的發病率逐漸上升，臨床關注度較高，但診斷與治療過程中存在的主要問題是忽視多學科合作的重要性［4］。胰腺神經內分泌腫瘤分功能性和無功能性，臨床表現複雜多樣，診斷與治療手段專業性強，涉及胰腺外科、腫瘤內科、核醫學、影像診斷、內分泌科、介入科和病理科，通過多學科的合作，才能達到胰腺神經內分泌腫瘤的正確診斷與治療［5］。大宗病例的研究結果也證實：在多學科團隊治療轉移性胰腺癌神經內分泌腫瘤患者的中位生存時間較非多學科團隊延長3倍。
4 胰腺腫瘤的理性治療
理性治療是指無論是良惡性腫瘤的治療，應始終強調以患者獲益為治療目標，即生命質量+長期生存，從醫師的角度，應摒棄技術至上、本學科利益至上、手術量至上的傾向，尊重循證醫學的研究結果，作出科學的診斷與治療方案。必須清醒地意識到，胰腺癌的生物學行為很大程度上決定了患者的預後。對大部分的胰腺癌患者，治療總有失敗的時候，這時支持治療就是一種理性的選擇，除非出於臨床研究的目的，不應鼓勵患者接受昂貴而且療效存疑的治療。胰腺腫瘤的理性治療不僅僅是醫師的事，患者肩負同樣的責任。在復旦大學附屬中山醫院胰腺腫瘤多學科合作既往3年討論574例次病例資料中，30%的患者並未接受多學科討論後給出的診斷與治療意見。這部分患者的選擇基本是走向兩個極端，一種是輕信部分媒體和搜索引擎的不實宣傳，堅持不懈尋求「最好的專家、最先進的治療」；另一種是消極，認為胰腺癌極端惡性，對醫師判斷可切除或可治療的腫瘤放棄治療。由此可見，在做好多學科合作的同時，開展患者教育，提高全民的科學素養，也應該是改善胰腺腫瘤療效不可或缺的重要步驟。
5 結語
胰腺腫瘤的診斷與治療，無論對負責醫方還是患方，都是一個挑戰，多學科合作代表了醫方努力整合資源、優化流程、推動循證醫學在臨床實踐中應用的一種努力，也是目前腫瘤診斷與治療的趨勢和潮流。多學科合作的內涵比形式更重要，實踐過程中始終貫穿患者獲益的原則。另一方面，患方也應有理性、科學的態度對待腫瘤。醫患雙方共同努力，將有助於進一步改善胰腺腫瘤的診斷與治療效果。
參考文獻
參考文獻略
本文引用格式
樓文暉.通過多學科合作實現胰腺腫瘤的理性治療［J］.中華消化外科雜誌,2018,17(1):26-28. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.01.007.
Lou Wenhui. Multidisciplinary collaboration promoting rational therapy of the pancreatic tumors［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(1):26-28. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.01.007.
(收稿日期:2017-11-30)
(本文編輯：趙蕾)
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