我國胃癌外科2017年熱點回顧與未來展望
本文刊於：中華胃腸外科雜誌,2018,21( 1 ): 7-14.
作者：朱正綱
摘要
第12屆國際胃癌大會於2017年4月20—23日在北京成功召開，使我國外科學者能與各國同道共同分享胃癌外科治療的經驗與成就。在2017年末，本文謹就2017年度內我國胃癌臨床外科工作所取得的一些成果作一簡要回顧。重點回顧的領域包括晚期胃癌的轉化治療、胃癌微創外科治療、胃切除後消化道重建、胃癌術後的快速康復以及胃癌手術質量控制與患者生活質量改善。展望新的一年，在胃癌外科領域還有以下方面有待加強：（1）加強全國性的胃癌治療臨床大數據收集、分析平台的建設，以臨床大數據分析所獲得的信息與結果來指導科學決策；（2）進一步加強與國際間學術合作與交流，應該更多地利用我們病例多、樣本大、專門人才多等優勢，積极參与國際性研究，並擴大我國在國際上的學術影響力；（3）在全國有條件的醫療中心更多地開展前瞻性多中心的隨機對照研究，以獲得更多國人高級別的臨床證據進一步提高我國胃癌相關臨床指南、規範或專家共識的科學性；（4）在臨床工作中，進一步完善多學科聯合診療模式，真正發揮每一學科在診療疑難病例中的作用；（5）外科手術仍應繼續圍繞微創化、精細化、根治化、合理化下功夫，應進一步建立健全手術質量監控體系，實現以延長患者生存時間與改善患者生活質量兩大目標並舉，協同發展。
回顧剛剛過去的2017年，我國學者在既往胃癌研究的基礎上，本著不斷研究、不斷總結、不斷提高的理念，繼續開展了以外科手術為主綜合治療的一系列臨床研究，並籍第12屆國際胃癌大會在我國北京召開的契機，與國際上胃癌研究的同道廣泛交流，暢談合作，進一步推動了我國胃癌研究領域的發展。
一、晚期胃癌的轉化治療
在我國，晚期胃癌的發病率達30%左右，主要系指臨床病理Ⅳ期的胃癌，其特徵是已發生腹主動脈旁等遠處淋巴結轉移、肝臟等血行轉移或腹膜播散伴惡性腹水等，無論從外科手術或腫瘤學因素等方面，都致使腫瘤不可切除或不可行根治性切除術。長期以來，晚期胃癌多以全身性化療、姑息性手術、最佳支持治療或對症處理等作為主要治療手段，患者平均中位生存時間（median survival time，MST）約10月，預後極差。2017年，我國各主要胃癌研究中心積極開展了針對晚期胃癌的轉化治療（conversion therapy），取得了比較理想的療效。
北京大學腫瘤醫院季加孚團隊根據我國晚期胃癌的特點，提出了"晚期胃癌轉化治療中基於手術分型"的概念，鑒於晚期胃癌常見臨床表現包括腹膜轉移、肝轉移、腹主動脈旁淋巴結轉移、腹腔細胞學陽性和原發病灶侵犯鄰近臟器（T4b）等，提出對晚期胃癌通過評估後，分為可切除型（resectable）與不可切除型（unresectable）兩類[1]。可切除型Ⅳ期胃癌主要指原發病灶及轉移灶經評估後確認可獲得R切除，根據治療難度與風險又可進一步分為低風險（low-risk）者與高風險（high-risk）者。不可切除型Ⅳ期胃癌，是指通過評估確認胃原發癌灶及轉移灶已無法獲得R切除，根據轉化治療的成功與否又可進一步分為轉化組、部分轉化組和未轉化組；對於這部分患者，手術治療不應成為首選，應依託多學科協作模式制定治療方案、手術時機及手術方式。根據這一分型，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院薛英威團隊對發生腹膜轉移（P1與P2）的晚期胃癌共計225例進行回顧性分析發現，若能同時施行胃癌切除加肉眼可見腹膜轉移灶切除的患者（切除組，103例），其中位生存時間為21.07月，較未行腹膜轉移灶切除而僅作單純胃癌切除患者（未切除組，122例）的13.37月明顯延長（P< 0.001），且胃癌與腹膜轉移灶切除後輔以化療者的生存時間也明顯優於單純手術或單純化療者，故認為，對能做完全切除的原發灶與腹膜轉移灶者應予以積極手術，並輔以術後化療，以求改善生存率[2]。
2017年，國內有多位學者報道了晚期胃癌轉化治療的初步療效。大連醫科大學附屬醫院胡祥團隊報道了一組50例晚期胃癌病例（均為單一遠處轉移），術前給予"S-1加奧沙利鉑"或"S-1加多西他賽"方案的轉化化療後，有21例因腹膜轉移轉為陰性、腹主動脈旁淋巴結消失或縮小、腫瘤浸潤深度< T4b期、肝轉移明顯縮小或消失而成功實施轉化手術（轉化手術組），與未行手術組29例（單純化療組）相比較，兩組3年累計生存率分別為33.3%和6.9%（P< 0.05）；且行R轉化手術者的MST可達（25.3 ± 2.8）月，較之R1轉化手術者的（8.3 ± 0.9）月明顯延長；表明對晚期胃癌進行術前轉化治療後並能成功施行R切除者，其預後可以明顯改善[3]。上海瑞金醫院朱正綱團隊針對腹膜轉移的晚期胃癌患者開展了術前新輔助腹腔內聯合全身性化療（neo-adjuvant intraperitoneal and systemic chemotherapy，NIPS）轉化治療，具體方案：紫杉醇20 mg/m2腹腔注射，紫杉醇50 mg/m2靜脈注射，第1和第8天，S-1 80 mg/m2，第1~14天，每3周一療程，平均治療5.5個療程。在對結果初步分析中，隨訪滿1年者共11例，接受轉化性胃癌切除術8例（72.7%），其中5例（62.5%）接受R胃癌根治術；8例接受胃癌切除術者中7例存活1年以上，未能手術的3例患者均在明確診斷7個月內死亡（P< 0.001）[4]。該結果再次表明，NIPS轉化治療對胃癌腹膜轉移患者是有效且安全的。
聯合應用化療與分子靶向藥物對晚期胃癌開展轉化治療也取得了較好的療效。浙江中醫藥大學附屬醫院程向東團隊在今年的ASCO會議上報道了Ahead-G325臨床研究結果，33例經病理檢查證實不可切除的晚期胃癌，經阿帕替尼來和S-1/紫杉醇（SPA方案）進行轉化治療，在28例可評價的病例中，21例獲得部分緩解，5例病灶穩定，2例疾病進展，客觀緩解率與疾病控制率分別為75.0%和92.9%；18例接受轉化手術者中17例達到R切除；提示阿帕替尼聯合化療在胃癌轉化治療中可獲得較高的R切除率[5]。解放軍總醫院陳凜團隊報道了50例晚期胃癌轉化治療效果，所有患者都有一個或多個不可切除的因素，如肝轉移、腹膜轉移或遠處淋巴結轉移，採用奧沙利鉑與卡培他濱進行轉化治療，平均2個療程；化療後部分緩解78.0%，疾病穩定12.0%，疾病進展6.0%，不能評價4.0%，客觀緩解率和疾病控制率分別為78.0%和90.0%；對於遠處轉移灶得到控制或遠處轉移灶達到臨床消失的患者則施行D2胃癌根治術（轉化治療組），反之則繼續維持化療（單純化療組）；結果顯示，轉化治療組的23例患者中位生存時間為40月，1、2、3年生存率分別為87.0%、70.0%和60.9%，而單純化療組27例中位生存時間僅14月，1、2、3年生存率分別為63.0%、11.1%和0，差異有統計學意義（P< 0.01）[6]。再次說明以手術為基礎的轉化治療可以改善晚期胃癌的預後。
面對我國較多的晚期胃癌病例，國內各大胃癌研究中心正在改變原來以姑息手術或單純化療為主要治療方式的理念，採取積極的轉化治療手段，加大了臨床研究與推廣的力度，並已初見成效，可以預見未來相當長一段時期內，對晚期胃癌開展轉化治療將是我國胃癌臨床研究的最重要領域之一[7-11]。
二、胃癌的微創手術治療
近20年來，胃癌的微創手術治療技術日臻成熟；與此同時，面對微創手術的快速普及，如何更好地把握手術適應證、規範關鍵技術、加強手術質量控制以進一步提高療效，已成為近年來人們關注的重點。2017年，由國內多個學術團體聯合發布的《中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2017版）》[12]、《腹腔鏡胃癌根治術手術入路選擇專家共識》[13]、《中國腹腔鏡胃腸外科研究組CLASS-01研究進展》[14]等重要文獻對引領我國胃癌腹腔鏡手術健康發展起到了至關重要的作用。由於我國地域遼闊，各級醫院技術水平層次不一，在普及胃癌腹腔鏡手術的同時，亟需建立手術質量控制體系。一個完善的質量評價體系應包括術前、術中、術後等各個關鍵環節：術前分期、手術風險及手術指征的評估；術中遵循腫瘤外科的基本原則、施行標準的淋巴結清掃和合理的消化道重建；術後建立質量監控體系和隨訪數據以不斷反饋及改善臨床實踐。2017年版手術質量控制專家共識圍繞這些問題，就手術質量控制體系提出了明確的要求[12]。另一方面，隨著腹腔鏡技術的成熟與規範化，新的技術不斷湧現，尤其是淋巴結清掃的順序、不同的重建方式、優化操作步驟等都關係到如何正確選擇手術入路，2017年手術入路選擇專家共識以循證醫學為依據，就胃癌腹腔鏡手術不同入路的優勢與缺點作了詳盡的介紹，提出儘管胃癌腹腔鏡手術有多種入路選擇，但是按照循證醫學證據與實際療效，基本上可分為左側站位入路與右側站位入路，以及在施行根治性全胃切除術的脾門區清掃時採用的中間站位入路等，合理的站位入路是保證腹腔鏡手術順利進行的重要因素[13]。值得高度重視的是，今年初中國腹腔鏡胃腸外科研究組發表了CLASS-01研究的初步結果，共計1 056例胃癌受試者成功入組，隨著術後30 d隨訪的完成，CLASS-01全部樣本的短期併發症觀察指標已達到，根據研究方案按計划進行全樣本量併發症分析，結果顯示，1 056例臨床分期T2~4aN0~3M的胃癌患者被隨機分配到腹腔鏡組與傳統開腹組，兩組均有99%以上的受試者被施行D2淋巴結清掃術；術後併發症發生率分別為15.2%和12.9%，圍手術期病死率分別為0.4%和0，差異均無統計學意義（P> 0.05）[14]。因此，中國CLASS研究委員會在腫瘤學國際權威期刊Journal of Clinical Oncology發布結論：由具備豐富經驗的團隊施行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術治療局部進展期胃癌安全可行。該研究已成為全世界首個關於局部進展期胃癌腹腔鏡微創治療安全性的最高級別證據，CLASS-01研究的主要觀察指標（3年無瘤生存率）仍在按計劃隨訪，預期在2017年12月獲得關於腹腔鏡手術長期療效的最終結果。
近年來，我國腹腔鏡胃癌手術發展的另一個特點是，完全腹腔鏡胃癌根治術的技術日益完善，在不少胃癌診療中心已具有逐步替代腹腔鏡輔助手術的趨勢。國內7家醫療中心（青海大學附屬醫院、廣東省中醫院、廈門大學附屬第一醫院、杭州市第一人民醫院、西安交通大學第一附屬醫院、吉林大學第二醫院、空軍軍醫大學西京醫院）聯合報告了373例行腹腔鏡根治性全胃切除術胃癌患者的臨床病理資料，其中183例患者行全腹腔鏡根治性全胃切除術（全腹腔鏡組），190例患者行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術（腹腔鏡輔助組）[15]。所有患者均採用常規五孔法行腹腔鏡根治性全胃切除、D2淋巴結清掃、食管空腸Roux-en-Y吻合術，全腹腔鏡組患者消化道重建均在腹腔鏡下完成，腹腔鏡輔助組患者取腹上區正中輔助切口完成。全腹腔鏡組患者術後總體併發症、術後吻合口併發症（吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血）及食管空腸吻合費用與腹腔鏡輔助組比較，差異均無統計學意義（P> 0.05）。166例全腹腔鏡組與170例腹腔鏡輔助組患者獲得隨訪，兩組在術後總體生存、腫瘤複發、腫瘤轉移患者例數等差異亦均無統計學意義（P> 0.05）。該研究結論表明，完全腹腔鏡和腹腔鏡輔助根治性全胃切除術均安全可行，總體療效及食管空腸吻合效果相當；全腹腔鏡根治性全胃切除術後疼痛時間更短，但消化道重建費用略高。
此外，3D腹腔鏡胃癌手術在國內也逐漸開展，尤其在治療早期胃癌的可行性及安全性已得到認可，具有創傷小、術中出血量少、術後疼痛輕、恢復快、生活質量高等明顯微創優勢；且在切緣長度及淋巴結清掃數目等根治指標方面與傳統開腹手術效果相當。鄭州大學附屬人民醫院白軍偉等[16]報道對65例患者順利施行3D腹腔鏡胃癌D2根治術，均無中轉開腹手術，術中併發症發與無圍術期死亡發生。65例患者手術時間（200 ± 55）min，術中出血量（110 ± 80）ml，清掃淋巴結數目（32 ± 7）枚；術後肛門排氣時間（3.1 ± 1.0）d，術後半流質飲食時間（5.3 ± 1.6）d，術後住院時間（9.4 ± 3.0）d，治療費用（8.1 ± 1.3）萬元；5例發生術後併發症，其中吻合口瘺1例，再次手術行胃造瘺及腹腔引流術後痊癒。研究認為，3D腹腔鏡操作比傳統腹腔鏡更易掌握，解剖層次更清晰，術中清掃淋巴結時順暢清晰，特別在清掃幽門下區域淋巴結、胰腺上區域及脾門區域淋巴結時優勢較為明顯。福建醫科大學附屬協和醫院黃昌明團隊[17]分別對109例3D與112例2D腹腔鏡胃癌手術的近期療效進行了前瞻性對比研究，結果顯示，3D手術組手術時間[（184 ± 36）min比（178 ± 37）min]、淋巴結清掃數目[（36 ± 14）枚比（37 ± 13）枚]、下床活動時間[（2.27 ± 1.60）d比（2.04 ± 0.84）d]、術後排氣時間[（3.89 ± 1.49）d比（3.69 ± 1.12）d]、流質飲食時間[（4.88 ± 1.88）d比（4.79 ± 1.57）d]、術後併發症發生率（18.3%比16.1%）及術後住院時間[（12.52 ± 4.83）d比（12.63 ± 7.32）d]與2D組的差異均無統計學意義（P>0.05），但術中出血量3D手術組明顯少於2D手術組[（58 ± 75）ml比（78 ± 72）ml，P= 0.047]；故認為，3D腹腔鏡手術治療胃癌近期療效和安全性與2D腹腔鏡相當，但由於視野更清晰，操作更靈活，可以明顯減少術中出血量。
在我國，達芬奇機器人手術治療胃癌已有數年，由於受設備條件的限制，開展的單位並不多，但在技術上又有新的發展。陸軍軍醫大學西南醫院余佩武、郝迎學團隊開展了系統保留胃迷走神經的達芬奇機器人胃癌根治術，發現達芬奇機器人手術系統具有高清放大10~15倍的三維立體圖像，可更好地顯示細小解剖結構，能更加清晰辨認血管、神經、淋巴組織之間的間隙；並具有除顫抖功能及多自由度的機械手腕，可避免人為因素對手術的影響，提高操作的穩定性、精細性和靈活性，可以更加清晰地辨認胃周迷走神經，靈活的機械臂操作可以清晰解剖迷走神經，使保留迷走神經胃癌根治術治療進展期胃癌成為可能。他們報道了12例行達芬奇機器人手術系統保留迷走神經胃癌根治術患者的臨床病理資料，發現達芬奇機器人手術系統保留迷走神經胃癌根治術安全可行，並未影響淋巴結清掃和增加手術併發症，且能改善患者術後生活質量，維持良好營養狀況[18]。與此同時，該團隊還嘗試了國內首例達芬奇機器人手術系統行單孔根治性遠端D2胃癌切除加BillrothⅡ式吻合術，手術耗時303 min，術中出血量約100 ml；腫瘤近切緣距離5 cm，遠切緣距離6 cm；淋巴結清掃數目為51枚，無手術併發症發生[19]。
經過近20年的臨床實踐，胃癌微創外科手術在我國多數醫學中心已相當成熟，在此基礎上如何進一步規範與重視手術的質量控制體系與在技術上不斷創新，形成我國自己的特色，已成為我國外科同道的普遍共識。
三、胃癌切除術後消化道重建
手術是治癒胃癌最重要的手段，手術的目的除確保對腫瘤的根治性切除外，還應強調儘可能地施行合理的消化道重建術，部分保留或彌補胃的功能，以提高患者術後的生活質量。2017年中，我國學者在既往臨床工作的基礎上，重點開展並報道了一些較新型消化道重建的方式。
1．腹腔鏡下保留迷走神經（肝支、腹腔支）及幽門的胃切除術（laparoscopic vagus nerve and pylorus-preserving gastrectomy，LVNPPG）治療早期胃中部癌：
該手術保留幽門下血管、不要求清掃No.5淋巴結，以保留迷走神經幽門支和胃右血管。保留胃上1/3、3~4 cm幽門及迷走神經肝支、幽門支和腹腔支，使之對於胃中部cT1N等早期癌腫既達到了根治性切除目的，又能較好地保留胃儲功能及其排空與分泌等生理效應，較傳統的遠端胃切除術，降低了術後傾倒綜合征、膽汁反流和膽囊結石等併發症，對術後營養、進食舒適度及體質量恢復等都有顯著改善，提高了患者的生活質量[20-21]。
2．腹腔鏡下胃空腸非離斷式（uncut）Roux-en-Y吻合術：
在遠端胃癌根治性切除後，與BillrothⅠ和BillrothⅡ式重建術相比，傳統殘胃與空腸Roux-en-Y吻合可較好地防止BillrothⅡ式後鹼性膽汁反流，又解決了BillrothⅠ式易導致吻合口張力等問題，是一種較為滿意的手術方式。但傳統Roux-en-Y吻合術後約30%的患者出現以進食後上腹部飽脹、疼痛、噁心、嘔吐為主要癥狀的Roux滯留綜合征（Roux-en-Y stasis syndrome，RSS），其主要原因可能是空腸被切斷後腸肌電傳導的連續性破壞所致。而uncut Roux-en-Y吻合僅阻斷了空腸內容物的通過，空腸肌電傳導的連續性依然保持，從而可有效減少RSS發生率。目前為止，江蘇省人民醫院徐澤寬團隊已完成130餘例全腹腔鏡uncut Roux-en-Y吻合術，發現此術式術後患者胃腸功能恢復時間短、併發症少，具有適應證廣、操作便捷、學習曲線短、創傷小、恢復快等優點，有著良好的應用前景[22]。
3．腹腔鏡下近端胃切除食管胃吻合肌瓣成形術（Kamikawa吻合）：
腹腔鏡下近端胃切除食管胃Kamikawa吻合術的主要技術關鍵點是近端胃部分切除後，用肌瓣包裹食管胃吻合口處完成重建，起到單向活瓣的作用，類似於再造賁門，以減少反流性食管炎的發生率，手術操作也相對簡單。該術式在國內已開始嘗試，術後近期療效較為滿意[23]。隨著全腹腔鏡消化道重建術的開展，各式消化道重建均能在全腹腔鏡下操作完成，包括遠端胃切除後的Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式、經典Roux-en-Y吻合和uncut Roux-en-Y吻合等；近端胃切除後的雙通道（double tract）、食管殘胃double flap式吻合、食管殘胃side overlap吻合等；全胃切除後食管空腸orvil式吻合、食管空腸功能性端端吻合（FETE）、overlap式吻合等。但所有胃切除後的消化道重建都應盡量滿足以下4個基本原則：（1）吻合口安全第一（確保血供、無張力、盡量減少吻合口數量）；（2）盡量維持食物排空生理通道，恢復消化道生理連續性；（3）有效防止反流性食管炎或殘胃炎；（4）重建消化道的存儲功能延長食物排空時間，有利於營養物質的吸收，從而使患者能從合理的消化道重建方式中提高術後生活質量[24]。
四、胃癌術後加速康復外科
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為促進患者快速康復，在圍術期應用一系列經循證醫學證據證實有效的優化措施，減輕患者心理生理創傷應激反應，降低能量損耗，改善器官功能，減少併發症，促進術後早期康復，縮短住院時間，減少醫療費用。在我國，由南京軍區總醫院黎介壽院士率先提出並開展了胃癌切除術後的ERAS研究，隨後其在國內多家醫療中心得到應用，取得了較滿意的臨床效果。
2017年初，由中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專業委員會提出了《胃癌胃切除手術加速康復外科專家共識（2016版）》，將所獲得證據質量級別分為高、中、低和極低；推薦強度分為強和弱，就開展胃癌圍手術期ERAS的具體措施向臨床醫生進行了推薦，旨在進一步規範並推進胃癌手術後的加速康復治療，涉及的主要問題分別有：（1）術前準備，包括術前對患者的宣傳教育、營養支持、腸道準備、禁食禁飲、預防性應用抗菌藥物等；（2）術中規劃，包括手術方式選擇、麻醉方法及液體治療、放置鼻胃管、導尿管與腹腔引流管、避免術中低體溫等；（3）術後管理，包括術後鎮痛、圍手術期液體治療、引流管的管理、儘快恢復經口進食、促進胃腸功能恢復、早期下床活動、出院標準與隨訪等都提出了有利於胃癌患者術後快速康復的諸多措施，此舉將會進一步推動我國胃癌ERAS的發展[25]。
由於ERAS的理念與圍手術期所採取的措施與傳統圍手術期的理念與處理方式有較大差異，且擔心對胃癌患者開展ERAS是否會增加手術風險與術後併發症，故推廣過程中仍有不少疑慮或阻力。在國內外既往實踐的基礎上，廣東省人民醫院姚學清、李勇團隊於2017年初報道了對57例D2胃癌根治術患者是否應用圍手術期ERAS措施的對比結果，ERAS組（21例）較傳統處理組肛門排氣時間提前[（2.95 ± 1.36）d比（4.44 ± 1.95）d，P= 0.003]、腹腔引流管留置數量減少[（0.95 ± 0.50）根比（2.03 ± 0.45）根，P= 0.000]、留置時間縮短[（5.05±3.64）d比（8.69 ± 5.40）d，P= 0.008]、術後經口進食時間提前[（1.71±2.39）d比（5.39 ± 2.54）d，P=0.000]、術後下床活動時間提前[（2.14 ± 1.42）d比（3.47 ± 1.80）d，P= 0.005]、術後住院時間縮短[（6.48 ± 3.40）d比（10.56 ± 6.54）d，P= 0.010]、住院費用減少[（68 270.57 ± 13 277.11）元比（81 068.18 ± 27 187.35）元，P= 0.021]，術後疼痛明顯減輕，術後併發症發生率相當（9.5%比11.1%，P= 1.000），均無手術死亡發生[26]。結論認為，胃癌根治術患者應用ERAS理念與有關措施可以促進術後胃腸功能恢復，減輕術後疼痛，縮短住院時間，減少醫療費用支出，在胃癌根治術過程中應用ERAS理念及有關措施是安全可行的。
儘管已有不少單位報道了開展ERAS後所取得的良好效果，但在我國普及與推廣仍存在一系列問題。首先是在我國臨床上還罕見有高級別證據的多中心臨床研究報告問世，主要的證據還來自於國外，影響臨床醫生的判斷與相關學科的密切合作；其次，已發布的ERAS指南或共識中提及的具體措施在落實中還常與既往醫療行政管理條例發生錯位、受到醫務人員傳統習慣的干擾以及患方的顧慮與抵觸等[27-28]。青島大學附屬醫院周岩冰[28]總結當前在開展胃癌ERAS工作中存在的具體問題包括：（1）不能充分認識和理解圍手術期患者病理生理學改變，各種評價方法欠完善，術前患者臟器功能評估不充分，缺少手術併發症預警機制及處理預案；（2）患者圍手術期管理的脫節，缺少相關科室合作精神，對患者動態管理不到位；（3）手術前患者貧血或營養不良未能及時得到糾正，禁食造成了患者飢餓或半飢餓應激狀態；（4）未能重視抑鬱或焦慮所致患者的精神應激以及睡眠、認知障礙等；（5）手術創傷和麻醉藥物對機體的負面影響、過量輸液、術後長期卧床、濫用阿片類鎮痛葯所引起的噁心嘔吐、胃腸功能恢復延遲、術後腸麻痹、忽視疼痛管理造成應激加重、低體溫、過多的體內置管與術後疲勞等。由此可見，在圍胃癌手術期推廣ERAS的應用還將面臨一系列艱巨挑戰，除要進一步開展多中心的前瞻性臨床研究，以更多更可靠的證據來提高廣大醫務人員專業認識外，更重要的是需在醫療管理層亟待出台相應激勵措施，這是一項必須由醫療管理與專業技術共同推進的臨床工作。
五、胃癌手術質量與患者術後生活質量
胃癌根治術的目的已不再是單純切除腫瘤而延長患者的生存期，為提高手術的療效，必須充分重視手術的質量，包括合理的手術指征、恰當的淋巴結清掃範圍、優化的消化道重建方式、對併發症的有效控制與處理以及積極的圍手術期營養支持等，在做到在延長患者生存期基礎上，進一步改善患者的生活質量。我國學者在參考國際上成功經驗的同時，對上述問題也開展了進一步的臨床實踐。
2017年，《中華胃腸外科雜誌》、《中華消化外科雜誌》和《中國實用外科雜誌》等都圍繞這一主題發表了專輯或組織了專題交流，並新發表了一系列相關的專家共識，包括《胃癌腹膜轉移防治中國專家共識》[29]、《中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2017版）》[12]、《腹腔鏡胃癌根治術手術入路選擇專家共識》[13]、《胃癌胃切除手術加速康復外科專家共識（2016版）》[25]等，對提高我國胃癌手術質量與改善患者術後生活質量起到了指導性作用。
吉林大學附屬中日聯誼醫院房學東和季福建[30]綜合國內外胃癌手術的經驗教訓，提出了規範程序化胃癌D2根治術在進展期胃癌治療中的應用價值，分別從規範胃癌早期診斷與分期、胃癌治療策略與手術禁忌證、胃切除範圍的規範化原則、規範手術方式、規範淋巴結清掃範圍以及基於系膜的各類腹腔鏡與開腹手術等作了較系統的闡述，具有一定的參考價值。四川大學華西醫院胡建昆團隊[31]試行在腹腔鏡胃癌根治術中採用順向性模塊化淋巴結清掃技術，具體體現在：（1）懸吊肝臟、束扎網膜、改善術野暴露、方便淋巴結清掃；（2）提出對每組淋巴結清掃的的注意事項與要求，使腹腔鏡下施行胃癌D2淋巴結清掃更易控制質量。與傳統技術進行比較後發現，採用這一技術，可明顯減少手術時間，減少術中出血量，並有助於清掃關鍵部位淋巴結。
對於胃癌手術併發症的預防與處理始終是外科臨床至為重要的問題之一，北京大學腫瘤醫院季加孚、李子禹團隊[32]對近11年來5 666例胃癌患者規範化登記的有關臨床信息數據，系統地分析了本單位逐年胃癌手術併發症發生的演變趨勢，特別是對術後一些嚴重併發症，如感染、腹腔積液、胃腸動力障礙、吻合口瘺、出血、二次手術率及圍手術期病死率等指標，為臨床科學防治這些術後併發症提供了可靠的意見。解放軍總醫院陳凜團隊[33]則對比分析了胃癌開腹手術（922例）、腹腔鏡手術（673例）與達芬奇機器人手術（196例）術後併發症的發生情況，3組總併發症發生率分別為10.6%、10.8%與13.3%（P= 0.556），但吻合口瘺發生率在腹腔鏡手術組（3.1%）與機器人手術組（5.1%）高於開放手術組（1.3%）（P= 0.002），機器人手術組吻合口出血發生率（2.0%）高於開放手術組（0.4%）與腹腔鏡手術組（0.6%）（P= 0.041）；按照Clavien-Dindo評分系統，腹腔鏡手術組Ⅲa級併發症發生率為5.5%，高於開放手術組（3.3%）與機器人手術組（2.6%）（P= 0.043），而在Ⅲb級併發症發生率機器人手術組（3.1%）要明顯高於開放手術組（1.1%）與腹腔鏡手術組（0.7%）（P= 0.028）。上述結果客觀地反映出，雖然3種胃癌手術方式總體併發症發生率相當，但由於微創手術吻合技術相對複雜、技術要求高，仍需由經驗的醫生來完成。堅持胃癌手術質量控制，減少手術併發症發生率是改善術後患者生活質量的關鍵所在，國內外專家對此都高度重視，要求重新認識胃癌術後併發症，並提出一系列防治策略、診斷標準、風險評估、預防要點等，所涉及的內容之豐富，可以斷定這一挑戰將永遠是外科臨床醫生所必須面對的[34-42]。
六、未來展望
在2017年，我國胃癌外科臨床工作在諸多領域都取得了新的進展，某些成果已達到或接近國際先進水平；展望新的一年，在胃癌外科治療領域還有哪些工作尚有待加強，筆者建議：（1）加強全國性的胃癌治療臨床大數據收集、分析平台的建設，中國胃腸腫瘤聯盟已啟動了此項工作，應該繼續完善，以臨床大數據分析所獲得的信息與結果來指導科學決策；（2）進一步加強與國際胃癌研究會及其日、韓等有關國家胃癌學術機構的合作交流，我國的胃癌研究已經具有良好的基礎，應該更多地利用我們病例多、樣本大、專門人才多等優勢，積极參与國際性研究課題，以高水平的研究成果擴大在國際上的學術影響力；（3）健全體制與機制，針對臨床主要問題，在全國有條件的醫療中心更多地開展前瞻性多中心的隨機對照研究，使多中心與單中心、前瞻性與回顧性研究並舉、協同發展，克服既往過多單中心、回顧性研究所提供的低級別臨床證據，使我國胃癌相關臨床指南、規範或專家共識的科學性得以進一步提高；（4）在臨床工作中進一步完善多學科聯合診療（MDT）模式，要克服重形式、輕內涵的現象，真正發揮每一學科在診療疑難病例中的作用，特別是針對晚期胃癌的轉化治療，各學科都可發揮至關重要的作用；（5）就外科手術，仍應繼續圍繞微創化、精細化、根治化、合理化下功夫，應進一步建立健全手術質量監控體系，減少手術併發症，降低手術成本，實現以延長患者生存時間與改善患者生活質量兩大目標並舉，協同發展。
參考文獻(略)
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