上消化道低級別上皮內瘤變的那些事
節選《慢性胃炎及上皮性腫瘤胃黏膜活檢病理診斷共識》部分內容：
關於胃上皮性腫瘤及其前驅病變的分類和診斷建議
（一）名詞及含義
1.異型增生（dysplasia）：上皮有明顯的細胞和／或結構異常，呈現腫瘤生長性質，無固有膜浸潤。
2.不典型性（atypia）：因炎性病變等原因導致上皮呈現反應性的增生，組織學可出現細胞和結構異常，但無腫瘤性質。可應用「不典型增生」來表達，但因易造成混淆，實際工作中並不建議使用「不典型增生」的詞語，而應用描述性詞語，如「不典型性改變」、「反應性不典型性」等。
3.上皮內腫瘤（intraepithelial neoplasm）：細胞學和組織學存在改變，這些改變可反映出能夠引發浸潤性癌的潛在分子學異常 。胃黏膜上皮內腫瘤具有細胞和結構的異常，具有明確腫瘤性增生特徵，但尚無侵襲性生長的證據。胃黏膜的上皮內腫瘤與異型增生含義相近，推薦使用「上皮內腫瘤」的診斷用語。
（二）胃黏膜活檢病理報告推薦採用５ 級分類系統
胃黏膜活檢病理報告推薦採用５ 級分類系統，在鏡下描述之後進行進一步分類，便於臨床醫師處理。基於維也納／ WHO2010 分類系統，方法簡單易行，可重複性強，綜合了東西方國家的診斷經驗，使得臨床醫師與病理醫師能夠很好地溝通，尤其是有利於癌前病變的診斷和處理。
下列情況不能用於診斷：（１）無法分類：活檢標本不能滿足活檢組織診斷。（２）活檢標本中沒有上皮成分（即臨床沒有活檢到組織或因脫水等造成的組織丟失）。即使活檢到了上皮成分，但因為熱凝固和組織明顯擠壓等，標本不能進行活檢診斷。具體分類如下。
1.無上皮內腫瘤，即正常組織及非腫瘤性病變。包括正常組織、化生性黏膜、炎性黏膜、增生性黏膜等情況。當出現糜爛、潰瘍、增生性息肉等再生性改變／ 反應性改變時，若能判斷為非腫瘤性改變，也包括在該組中。
2.不確定的上皮內腫瘤，即診斷腫瘤（腺瘤或癌）性病變還是非腫瘤性病變困難的病變。診斷該組病變要告知臨床醫師診斷困難的理由。理由一般分為以下３ 種：（１）可見形態異常細胞，但組織量不夠，從細胞異型性上很難判斷是腫瘤性異型性還是反應性導致的形態改變（臨床應重新活檢，需要確定性診斷）。（２）可見形態異常細胞，但糜爛和炎性改變很明顯，是腫瘤性病變還是非腫瘤性病變判斷困難的病例（臨床需消炎治療後重新活檢，要充分進行隨訪、觀察；圖５）。（３）可見形態異常細胞，但組織擠壓和損傷明顯，是腫瘤性病變還是非腫瘤性病變診斷困難的病例（臨床應重新活檢，需要確定性診斷）。當診斷為此類病變時，病理醫師首先應深切或連續切片，必要時加做免疫組織化學Ki-67、P53等染色輔助診斷，但應注意免疫組織化學染色的價值有限，最終診斷應依據ＨＥ切片做出。當該病例再次活檢還考慮為此類時，建議進行專科病理會診。
3.低級別上皮內腫瘤。該組病變為腫瘤性病變，但發展為癌的幾率較低，可隨診或局部切除。組織形態學與周圍組織有區別。表現為腺體擁擠、密集，但多數為圓形、橢圓形腺體，很少有複雜的分支或乳頭狀結構。細胞核桿狀、擁擠、深染、無明顯核仁，呈單層或假復層，位於腺管的近基底部，細胞核的極向仍保持。核分裂象可增多，無病理性核分裂象（圖６）。
4.高級別上皮內腫瘤。該組病變為腫瘤性病變，形態與上皮內的癌難以區 分，發生浸潤及轉移的風險很高，應局部或手術切除。病變與周圍組織形態學變化截然不同。腺體的結構混亂，除密集擁擠外，常見複雜的分支和乳頭狀結構，大小差距顯著。細胞核多形性明顯，近圓形且不規則，深染，核質比增大，易見明顯核仁。單層或多層排列，且細胞核的方向混亂，極向消失。可以見到病理性核分裂象（圖７）。當出現不確定的浸潤時，可歸入「高級別上皮內腫瘤，可疑浸潤」。
5.癌。出現浸潤時，診斷為癌。當出現黏膜固有膜及黏膜肌層浸潤時，稱「黏膜內浸潤性癌／ 黏膜內癌」。早期的浸潤，組織學表現仍有爭議。單個或小團腫瘤細胞出現在間質中，無腺管樣結構，可判斷為浸潤。此外，廣泛的篩狀，廣泛複雜多分支的腺管樣結構，腺體互相融合呈迷路狀，均可認為是浸潤的形態學表現。腺腔內壞死雖不能診斷浸潤，但是很重要的提示指標（圖８）。
總的來講，病理的指南還是稍微偏向於歐美，這需要和消化內鏡醫生進行密切配合，方能提高中國的早癌篩查率！！！
轉自：鏡藝小樹林
作者：張黎 徐萍 徐凱（上海市松江區中心醫院）
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