透析相關低血壓

透析相關低血壓

導讀

透析相關低血壓是血液透析的重要併發症，國外報道血液透析的低血壓發生率為20%-30%，國內更有報道其發生率高達53.7%。近年來儘管血液凈化技術有很大改進，但透析低血壓的發生率幾乎沒有下降，並隨著透析患者的老齡化以及糖尿病腎病在透析人群中所佔的比重不斷增長而有上升趨勢。

一般認為，透析低血壓的標準為：按常規測量血壓的方法，肱動脈血壓

根據其發生特點，可將血液透析相關低血壓分為兩類：透析中發作低血壓以及慢性持續性低血壓。前者常發生於透析的（3.7±0.5）h，收縮壓下降30mmHg或平均動脈壓下降20mmHg以上；後者常發生於透析多年的患者，發生率為5%~10%，其透析前收縮壓低於100mmHg，透析中血壓則更低。隨著透析適用症擴大和長期透析患者增多，漸發性低血壓有增長趨勢。近年來，Straver等根據透析低血壓發生機制又將其分為搏出量依賴性低血壓、全身血管阻力依賴型低血壓。前者與血管內血容量減少有關；後者與末梢血管阻力下降有關。

-發生機制-

目前，血透透析低血壓的病理生理機制尚缺乏足夠的認識，有學者分別從自主神經功能障礙、左室肥厚與舒張功能障礙、心血管反射及血管順應性異常、血漿再充盈率、血管活性物質、透析膜的生物相容性、透析液的成分及溫度、超濾的容積及速率、腦幹血管舒縮中樞氧供求失衡、糖的攝入等方面進行了探討。

儘管患者或透析相關的許多因素在透析低血壓的病理機制中發揮作用，但超濾引起的血管內血容量減少是關鍵。機體對進行性血管內血容量減少的初始反應是交感神經興奮，血管收縮和心動過速，繼之是心肺和動脈的壓力感受器活動性消失，靜脈和小動脈立即收縮。靜脈收縮促進血液迴流，且動員血流動力學方面不活躍的血液迴流，小動脈收縮幫助維持性血壓，並且通過增加後負荷阻止心臟排空，再者降低毛細血管壓，以利於血漿再充盈。一旦血管內血容量減少到一定程度，即出現交感神經活性的突然消失、血管舒張、心動過緩和低血壓，這種對血管內血容量減少的反應就是Bezold Jarisch反射（心臟抑制反射）。基於上述生理反應，引起透析低血壓的病理生理機制至少與以下4各方面有關：血漿再充盈不足、左室舒張功能不良、自主神經功能障礙、內源性血管活性物質失衡。其他影響因素包括透析液成分、透析液溫度、透析膜生物相容性、患者因素等。

-癥狀表現-

應警惕低血壓的早期表現，如打哈欠、噯氣、便意、背後發酸。主要變現為噁心、嘔吐、胸悶、無力、冷感、面色蒼白、出汗、頭暈、眼前發黑及肌肉痙攣，伴有聽力下降、聲音嘶啞等，甚至出現一過性意識喪失。

-對症處理-

一旦發現低血壓或低血壓癥狀時，應立即給予積極處理或搶救。1、減慢血流量，降低跨膜壓。2、透析改為單超或改變透析程序，必要時減少或停止超濾。3、患者取仰卧位，床腳抬高，增加回心血量，有嘔吐者給予頭偏向一邊，以保持呼吸道通暢，若伴有心悸者可給予低流量吸氧。4、連續監測血壓至血壓回穩後改常規監測。5、上述無效者，遵醫囑快速補液，0.9%生理鹽水150-200ml快速在測管中滴注，或輸入5%碳酸碳酸氫鈉或平衡鹽水250-500ml以擴充血容量，或者補充高滲液體，可給予50%葡萄糖注射液，效果欠佳者可重複使用至血壓回穩，有糖尿病患者禁用含糖液體。應該注意的是，若輸入量較多時，應在超濾量中加入多輸入的液量。6、如補液後血壓仍不升，遵醫囑使用血管活性藥物如多巴胺40mg、間羥胺20mg加入5%葡萄糖注射液300ml中靜脈滴注。或用升壓葯多巴胺20mg加0.9%生理鹽水60ml微泵入6-8ml/h，根據血壓情況調節液速或終止血液透析。7、改高鈉透析。8、將透析液溫度設置在35.5℃。

-預防策略-

（一）準確評估干體重

根據病史識別易患患者（長期糖尿病、瓣膜性心肌病、心臟舒/縮功能不良、營養不良、貧血等），應用客觀方法評估和維持干體重，避免透析期間體重增長過多；仔細了解患者近期的營養攝入情況，準確評估其干體重，限制透析前後血容量波動範圍在最低程度。

（二）限制水、鈉攝入量

透析間期體重增長應＜1kg/d，或＜干體重的3%-5%,可以避免發生心力衰竭和血液透析低血壓。若體重增長過多，可增加透析頻率或透析時數，減少透析血液流速，進行緩慢除水或採用序貫超濾血液透析，儘可能應用容量控制超濾控制的血液透析機，以使除水準確，心功能穩定，逐漸除水達干體重。

（三）調整或改變透析

選擇生物相容性好的透析器膜、應用血容量監測、個性化超濾曲線、高-低鈉序貫透析、低溫透析、改變血液凈化方式等。

（四）其他

1、嚴格控制透析期間進餐

2、糾正貧血

3、飲食加強營養

4、運動療法

-藥物治療-

對經上述治療不能控制或改善的透析相關低血壓，採用藥物治療如：鹽酸多巴酚丁胺、米多君（管通）、生脈注射液、L-蘇氨酸-3,4-二羥苯基絲氨酸（L-DOPS）、維生素B12、左旋肉毒鹼、咖啡因、舍曲林

文章來源：血液凈化理論與實踐

主編：孫世瀾 姚國乾

整理：韓志武孫世瀾

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